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1、肝性脑病 Hepatic Encephalopathy概 述又称肝性昏迷（hepatic coma），是严重 肝病或肝硬化门体分流引起的以代谢紊乱为基础 、中枢神经系统功能紊乱的综合征，主要临床表 现有行为失常、意识障碍和昏迷，是肝功能衰竭 的终末表现。病 因l肝炎后肝硬化最常见;l其他有重症肝炎、中毒性或药物性肝病所致;的急性或暴发性肝功能衰竭；l原发性肝癌;l妊娠期急性脂肪肝；l严重胆系疾病；l门静脉血栓形成。诱 因上消化道出血；水电解质平衡紊乱；氨摄入过多；感染；其他：便秘、外科大手术、使用镇静安眠药以 及麻醉药等。发病机制l病理生理基础是由于肝功能功能衰竭和门-腔静脉间的侧支循环形成，
2、来自肠道的有害物质（主要是含氮物质）未能被肝细胞代谢解毒和/或经侧支循环绕过肝进入体循环而至脑部。l有关肝性脑病的发病机制有多种学说 ，氨中毒学说是公认的重要发病机制之一。1.氨代谢 （1）氨的来源：血氨主要来自肠道、肾脏及肌肉。l外源性主要是肠道蛋白质经肠道细菌的氨基酸氧化酶 分解产氨，其次是血液中的尿素弥散到肠道被细菌尿素 酶分解而产氨；l内源性产氨是体内蛋白质水解形成的氨基酸脱氨基生 成氨、胺类物质被氧化而形成氨。 一、氨中毒学说发病机制（2）氨的吸收 l氨主要以非离子型氨（NH3）弥散入肠腔，且受肠道内 pH的影响：PH6，氨弥散入血，血氨增高; PH6，氨吸收减少随粪便排除体外，血氨
3、降低。发病机制（3）血氨的清除途径80%的氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素；脑、肌肉、肾组织内氨先后与酮戌二酸、谷氨酸结 合，最后合成谷氨酰胺，再经肾脏作用释放出氨，随小 便排出 ；肾排泄尿素，既排酸也排出氨 ；少量经肺呼出。发病机制2.血氨增高的原因 生成过多l外源性：肝功能衰竭时肠道菌群失调，分泌的氨基酸氧化酶、尿素酶增加; l内源性：肝功能减退时蛋白质代谢增强、烦躁或躁动时肌肉活动增强。发病机制清除减少l肝功能减退不能将氨合成尿素；l门体静脉分流使肠腔进入门静脉的氨未经肝代谢而直接进入提循环；l肝功能不全发生碱中毒 ，使氨排泄减少。发病机制3.血氨增高引起肝性脑病的机制 l肝性脑病时血脑屏障
4、的通透性增加，过多的血氨很 容易通过血脑屏障 氨+-酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸+NH3 谷氨酰胺这些反应需消耗大量辅酶、ATP及- 酮戊二酸 过量氨可抑制丙酮酸脱氢酶的活力而影响乙酰辅酶 A的生成，干扰三羧酸循环 辅酶和-酮戊二酸减少可干扰脑内三羧酸循环， 使脑内能量生成减少； 谷氨酰胺是一种细胞内渗透剂，过多可导致星形胶 质细胞和神经元细胞肿胀和脑水肿； 氨可直接干扰神经细胞的电位活动。谷氨酰胺合成酶发病机制u多巴胺和去甲肾上腺素是兴奋性神经递质； u鱆胺、苯乙醇胺具极弱的类似多巴胺和去甲肾上腺素的传递 神经冲动作用，称为假性神经递质； u这些假性神经递质被脑细胞摄取并取代突触中的正常递质后 ，
5、使神经传导发生障碍，出现神志改变直至昏迷。细菌脱羧作用肠内芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸)二、假神经递质学说酪胺、苯乙胺正常情况 ：酪胺、苯乙胺肝功能衰竭 ：分解清除肝内鱆胺、苯乙醇胺单胺氧化酶位羟化进入脑酪胺、苯乙胺发病机制三、-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说l肝功能衰竭时肝对-氨基丁酸（GABA）的清除 减低，血浆内浓度明显增高，透过血脑屏障，激 活脑内GABA受体，造成大脑功能紊乱。lGABA受体还可与苯二氮卓（BZ）类药物结合形成 复合体，激活该复合体可使机体对苯二氮卓类和 巴比妥类药物的敏感性增高，易造成昏迷。发病机制肝功能不全时，血中芳香族氨基酸（AAA）浓度升 高，支链氨基酸（BC
6、AA）下降，AAA/BCAA比值升高（正常 是1/4），在两组氨基酸的相互竞争和排斥过程中，AAA更 多的进入脑组织而形成假性递质，从而抑制神经冲动的传 导，引起肝性脑病。四、氨基酸代谢失衡学说发病机制五、其他因素硫醇类硫醇类化合物可抑制神经细胞膜的Na+ 、K+-ATP酶，干扰线粒体的电子传递以及抑制脑 内氨解毒。肝解毒功能减退时这类化合物可直接 进入体循环和脑内。短链脂肪酸C4C8短链脂肪酸可抑制氧化磷酸化 ，抑制神经冲动的传递。发病机制色氨酸 肝功能衰竭时游离的色氨酸增多，通过 血脑屏障，在脑组织内代谢产生5-羟色胺，抑制 神经冲动的传导。毒物的协同作用 肝功能衰竭的动物实验研究发现，单
7、独 应用较低剂量的胺类、硫醇或短链脂肪酸，不会 诱发肝性脑病，如果联合使用这三种物质，即使 剂量完全相同也会诱发脑病症状。发病机制临床表现l主要为高级神经功能紊乱，如性格改变、智力 减低、行为异常、意识障碍等，以及运动和反射 异常如肌阵挛、反射亢进和病理反射等； l急性肝性脑病多见于暴发性病毒性肝炎引起， 迅速昏迷直至死亡；l慢性肝性脑病常发生于肝硬化，起病慢，常有 诱因和前驱症状，逐渐进入昏迷。肝性脑病分为四期：一期（前驱期）：轻度性格和行为异常，可有扑翼样 震颤， 脑电图正常。二期（昏迷前期）:以意识错乱、行为及睡眠失常为主 ，锥体束征阳性，有扑翼样震颤，脑电图可见特征性病 变。三期（昏睡
8、期）:以昏睡、神志不清、意识错乱为主， 可引出扑翼样震颤，锥体束征阳性，脑电图明显异常。四期（昏迷期）:神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷：对疼痛和不适体位尚有反应，肌张力增 高；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低；脑电图异 常。亚临床或轻微肝性脑病: 无明显症状，仅能用精细智 力试验和（或）电生理检测才能发现异常，也称为0期， 不宜驾驶或从事高空作业。临床表现实验室和其他检查一、血氨慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病血氨常增高， 急性肝衰竭所致脑病血氨多正常。 二、脑电图节律减慢，对轻微肝性脑病和期肝性脑病的诊 断价值比较小。 三、诱发电位视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）、 躯体感觉诱发
9、电位（SEP），用于诊断亚临床肝性脑病。 四、心理智能测验常用数字连接试验和符号数字试验。对亚 临床肝性脑病和随访有帮助。 五、影像学检查 lB超有助于慢性肝病、肝硬化的诊断；l急性肝性脑病时头颅CT或MRI检查可发现脑水肿 ；慢性肝性脑病患者可发现不同程度脑萎缩；l磁共振波谱分析（MRS）可检测慢性肝病患者大 脑皮质一些化学物质如谷胺酰胺、胆碱、肌醇等 含量的改变。实验室和其他检查诊 断主要依据：严重肝病和/或伴有广泛门-体侧支循环；有肝性脑病的诱因；精神紊乱、意识障碍、昏睡或昏迷明显肝功能 损害、血氨升高、肝臭；引出扑翼样震颤、神经系统异常体征 ；明显肝功能损害、血氨增高、脑电图异常改变
10、。 心理智能测验、诱发电位和头颅CT或MRI检查可 筛查出亚临床肝性脑病。 鉴别诊断与精神病相鉴别。与引起昏迷的疾病鉴别：如糖尿病急性并发症、低血糖、尿毒症、镇静剂过量、酒精中毒、脑 血管意外、脑部感染、脑肿瘤、脑外伤等。治 疗一、消除诱因1.禁用吗啡、度冷丁及速效巴比妥类药物； 对有烦躁症状者可给予小剂量安定、东莨菪碱、 扑尔敏等。2.防治感染、上消化道出血，避免输库存血 。3.避免快速利尿和大量放腹水。4.纠正水、电解质及酸碱平衡。5.禁止服用含氮药物，如醋氮酰胺、氯化铵 等。二、减少肠内有毒物质的生成和吸收1.限制蛋白质的摄入l能量供给以糖为主，每日热量不应低于8400kJ（ 2000K
11、cal），根据病情改善逐步增加蛋白质。l植物蛋白有利于排氨，能增加粪氨排出。l昏迷者可鼻饲或静脉滴注 25%蔗糖或葡萄糖为主，每日 可加入36g必需氨基酸。治 疗2.灌肠或导泻生理盐水或弱酸溶液灌肠，使肠内pH5 6，忌用碱性的肥皂水。可用25%硫酸镁等导泻。 3.抑剂肠内细菌抑制肠道内产尿素酶的细菌，减少氨的生 成和吸收。 4.口服不吸收双糖 乳果糖、乳梨醇等可酸化肠腔。治 疗三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊 乱 1.降氨药物 l鸟氨酸-门冬氨酸（OA）； l谷氨酸钾和谷氨酸钠； l精氨酸； l苯甲酸钠。 2.支链氨基酸常用的有复合氨基酸制剂有FO-80、肝安 、六合氨基酸等。治 疗四、调节神经递质 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）受体拮抗剂 氟马西尼对肝性脑病患者的昏睡、昏迷可产生明显 的改善。左旋多巴，可明显改善肝性脑病患者的神志障碍 。治 疗五、人工肝支持疗法 目前主要有非生物型、中间型、生物 型等 六、肝移植 治 疗七、对症治疗 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；少量多次输注新鲜血浆或新鲜血，低白蛋 白血症患者宜少量多次输注白蛋白；保护脑细胞功能与防治脑水肿；保持呼吸道通畅；防治出血和休克。治 疗预 防 积极防治各种肝病、肝硬化的发生；避免引起肝性脑病的各种诱因；及早发现和处理亚临床肝性脑病；抗Hp治疗可降低血氨，可能对预防肝性脑病有一 定的作用。
