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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南 摘要2010年指南一、定义：临床上以左心衰竭最为常见。急性左心功 能衰竭指急性发作或是加重的左心功能异常所导致的 心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排 量骤肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循 环充血而出现急性肺水肿并可伴有组织器官灌注不注 和心源性休克的临床综合征。 二、 推荐级别：I类已证实和（或）一致认为有益和有 效；II类疗效的证据尚不一致或是有争议， 其中倾向有益或是有效的为IIa类， 尚不充分的IIb类。III类已证实或是一致认为无用或是无 效，甚至可能是有害的。证据水平级别：A级证据来自于多项随机对照临床实验或是多项荟萃分析；B级证据来
2、源于单项随机对照临床 实验或是非随机研究；C级专家共识。 三、急性左心衰竭的病理生理急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力 ，心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考虑引 起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将 导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。为 了能使急性心衰病人对治疗有反应，心功能不全必 须是可逆的。这对于由于心肌缺血、顿抑或冬眠引 起的急性心衰是极其重要的，因为心肌缺血、顿抑 或冬眠引起的心功能不全经过合理的治疗后是可以 恢复正常的。心肌顿抑在较长时间的心肌缺血后发生的心功能 不全。此种缺血可以短期存在，即使在血流正常时亦 可存在。心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌
3、缺血损伤的严重性和持续时间。心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心功能 损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增加血流和组织 摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功能。心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心肌保留 收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠心肌可以通过 血流的再通和组织摄氧的恢复及时恢复。因为这些机 制取决于心肌损伤的持续时间，要逆转这些病理生理 学改变必须尽快恢复组织摄氧和血流。 四、急性左心衰竭的临床表现 1、基础心血管疾病的病史和表现： 2、诱发因素：慢性心衰急性加重、心脏负荷增加（前 后）、感染、心律失常等 3、早期表现：运动耐力明显下降及心率增加15-20bpm （早期征兆） 劳力性呼
4、吸困难夜间阵发性呼吸 困难、端坐呼吸等 4、急性肺水肿：严重的呼吸困难、咳出大量粉红色泡沫痰。呼吸频率30-50bpm，大量湿性啰音、奔马率等 。 5、心源性休克： （1）持续性低血压，SBP降至90mmHg以下，或原有 高血压的患者SBP下降幅度大于60mmHg，且持续 30min以上。 （2）组织低灌注状态： 皮肤湿冷 心动过速110bpm以上尿量 20ml/h无尿 神智淡漠 五、辅助检查 BNP：血浆B型利钠钛。是在心室室壁张力增加和容量 负荷过重时由心室释放的物质。 临床意义：1、诊断和鉴别诊断：如果BNP100ng，说 明心衰的可能性很小，其阴性预测值为90%。如果 BNP400ng
5、，说明心衰的可能性很大，其阳性预测值 为90%。 2、心衰的危险分层：有症状+BNP水平显著升高高危3、心衰的预后评估： 六、急性左心衰的严重程度分级 1、急性心肌梗塞的Killip法分级 分级 症状和体征 I级 无心衰 II级 有心衰，双肺种下肺野有湿性啰音，占肺野 下1/2，可闻及奔马律，胸片提示有肺部淤血表现。 III级 严重心衰，双肺满布湿性啰音。 IV级 心源性休克。2、急性左心衰的Forrester法分级 3、急性左心衰的临床程度分级 分级 皮肤 肺部啰音 I级 干、暖 无 II级 湿、暖 有 III级 干、冷 无/有 IV级 湿、冷 有 七、急性左心衰的诊断步骤 有 无 正常 基
6、础础心脏脏疾病史、临临床表现现、心电图电图 的改变变、胸片的改变变初步诊诊断初始治疗疗考虑虑其他肺部疾病或 是其他疾病进进一步治 疗疗BNP明确诊诊断，并做出心衰分级级、评评估严严重程度、明确病 因 八、急性左心衰的鉴别诊断 九、急性左心衰的一般处理 1、体位：半卧位或是端坐位，双下肢下垂以减少会心 血量，降低心脏的前负荷。 2、四肢轮流加压： 3、吸氧:在没有CO2潴留的情况下可予以高流量吸氧（ 68L/min）。在湿化瓶内加入50%-70%的酒精，可以 使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的 通气。4、出入量的管理： 严格控制液体的入量和速度。 1500ml/24h，一般不超过200
7、0ml/24h。 保持每天水的出入量负平衡约500ml。 严重心衰的水负平衡约1000-2000ml/24h。 十、急性左心衰竭的药物治疗 1、镇静剂 主要应用吗啡（IIa类，C级）：伴有明显和持续性低血 压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。 NS9ml+吗啡10mg iv（每次2mg5mg） 2、支气管解痉剂（ IIa类，C级） 不宜用于冠心病如急性心肌梗塞或是不稳定心绞痛所 致的左心衰（ IIb类，C级）。禁用于伴有心动过速或是心律失常的患者。 3、利尿剂（I类，C级） （1）、应用的指征和作用机制：急性左心衰竭伴有肺 循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过的患者 。使用早期（5
8、30分钟）可以降低肺阻抗同时降低右 房压力和肺动脉压力。 首选作用于肾小管髓袢升支粗段的利尿剂：呋塞米、 布美他尼等。起效快，但是维持时间短。（2）、用法用量：首选呋塞米，先予以静脉注射20- 40mg的负荷量，继以静脉滴注5-40mg/h。其总量在最 初6小时不超过80mg，起初24小时不超过200mg。 利尿合剂： 加用噻嗪类或是醛固酮受体阻断剂的时机：袢利尿剂 疗效欠佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过 重的急性心衰患者。氢氯噻嗪25-50mg bid或螺内酯20- 40mg/d。（3）注意事项：伴低血压（SBP90mmHg）、严重低 血钾或是酸中毒患者不宜使用，且对利尿剂反应差。
9、使用过程中注意检测水、电解质及酸碱平衡。4、血管活性药物的使用 （1）应用指征：急性心衰的早期阶段。收缩压是评估 该类药物是否适合使用的重要指标。 SBP110mmHg，安全使用； SBP在90-110mmHg之间，慎重使用； SBP90mmHg，禁忌使用。 （2）作用机制：可以降低左、右心室充盈压和全身血 管阻力，还可以降低收缩压，从而缓解心脏的后负荷 。（3）药物的种类和用法： 硝酸甘油（I类，B级）：和别适用于急性冠脉综合 征伴急性左心衰的患者。 该药在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下 可以减轻肺水肿。 临床研究证实：硝酸甘油+呋塞米治疗急性左心衰有 效；还证实应用血流动力学可耐
10、受的最大剂量联合小 剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂疗效。用法：硝酸甘油10mg+NS至50ml civ10ug/min起步=3ml/h，每5-10分钟递增5-10ug/min最大量100ug-200ug/min 硝普钠（I类，C级）： 适合用于严重心衰、原有后负荷增加的患者。 用法、用量：硝普纳50mg+NS50ml civ 10ug/min（0.6ml/h）起步每隔10min增加5-10ug最大量400ug/min。注意事项：避光、6小时更换一次、不超过72小时、 主动脉狭窄禁用。SNP的使用应该谨慎，特别是肝肾功能损害的患者应 该避免使用。 目前临床仍缺少对照实验。 急性左心衰，硝
11、酸盐的使用要优于SNP，因为SNP可以 引起“冠脉窃血综合征”乌拉地尔（Iia类，C级）： 该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可以有效降低 血管阻力， 降低后负荷，增加心输出量，但是不影响心率，从而 减少心肌耗氧量。 适应症：高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性 心肌梗塞）和扩张型心肌病引起的急性左心衰。用法：乌拉地尔50mg+NS至50ml civ100ug/min起步=6ml/h最大量400ug/min首次可以予以25mg iv，3-5min可重复 ACEI/ARB：5、正性肌力药物* （1）、指征和作用机制：低心排综合征，如症状性低 血压伴有肺循环淤血患者。可以缓解组织低灌注所导 致的
12、症状，保证重要脏器的血液供应。 血压较低和对血管扩张剂、利尿剂不耐受或是反应不 佳的患者尤为适用。（2）、药物种类和用法： 、洋地黄类（Iia类、C级）：此类药物可以降低左 心室充盈压。对急性左心衰有一定的帮助。 一般予以去乙酰毛花苷0.2mg0.4mg iv，伴有快速心 室率的房颤患者可以酌情增加剂量。 洋地黄中毒表现： 注意事情：使用钙剂后6小时内禁止使用洋地黄。、多巴胺（Iia类，C级） 不同的剂量范围效果不同： 小剂量：0.5-2ug/kg/min扩张肾血管，增加肾小球滤 过率； 中剂量：2-10ug/kg/min激动1受体，正性作用（三 变） 大剂量：10ug/kg/min激动1受体
13、，收缩血管，升压 。用量：（KGx3）mg加至NS50ml civ 最大不超过20ug/kg/min 急性左心衰竭的血管的活性药物的选择应用（推荐 ）SBP肺水肿肿推荐方案100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂 （硝酸甘油、 硝普钠、乌拉地尔） 90-100mmHg有血管扩张剂 和（或）正性肌力药物（多巴胺、 多巴分丁胺） 90mmHg有此情况为心源性休克。血流动力学的监测 适当补充血容量正性肌力药物（多巴胺 、多巴分丁胺），必要时加用去甲肾上腺素 如果效果不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动 力学和主动脉内球囊反驳和心室机械辅助装置 ；肺动脉压力高者可以在严密监测下考虑多巴 胺的基础上使用硝普钠、乌拉地尔 十一、非药物治疗
