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1、糖尿病实验室检查及其意义安徽省立医院内分泌科 叶山东主要内容 HbA1c测定及其意义 胰岛B细胞自身免疫抗体的检测 尿系列蛋白测定一、HbA1c的结构和形成机 制HbA1c的形成原理 GHb是葡萄糖分子和血红蛋白A 某些特殊部位分子经缓 慢而不可逆非酶促反应而形成的产物。 在红细胞中，葡萄糖的摄取无需胰岛素介导， 其细胞 内葡萄糖浓度随血糖的升高而升高， 很快与血浆葡萄 糖水平达到平衡。 葡萄糖最初与HbA的链-N端的缬氨酸残基发生氨基反 应，迅速以共价健形成醛亚胺化物，其性质不稳定，可 逆，但逆反应速度较正反应慢。 醛亚胺经脱水，分子重新排列，通过酮氨基和葡萄糖连 接， 成为氨基酮化合物，其
2、性质稳定，此反应不可逆 ，。 红细胞内糖化血红蛋白水平随红细胞暴露于高血糖的时 间和高血糖的程度有关。 血红蛋白的糖基化 Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin成人糖化和非糖化的血红蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA ()HbA2 ()HbF ()97%0.5%2.5%Adult HbFetal HbNon- glycatedGlycatedIs increased in patients with -thalassemia, while HbA1c is reduced;
3、in this case GHb should be measured6%94%- main glycohemoglobin - used since 20 years for glycemic control with HPLC5% A1a and A1b: concentration very lowHbA1c 形成的动力学寿命：120 days. 50% 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖 水平相关 40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血 糖水平相关. 只有10% HbA1c 与 过去91 120天平均 血糖水平相关.平 均 血 糖 水 平(mg/dl)糖 化 血 红 蛋 白
4、 水 平 （%）糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均 血糖的变化为30mg/dl.记住餐前和餐后血糖对HbA1c 的相对影响 若HbA1c 10.2% (参考DCCT) 70% HbA1c 源于空腹血糖 30% HbA1c 源于餐后血糖 若HbA1c /3) 542 72.6 97.5%的新发儿童1型糖尿病 患者可检测的自身免疫性抗体 ； 大多数是多种抗体阳性。2） 自身抗体对成人迟发性1型 糖尿病的诊断意义成人迟发性1型糖尿病（LADA)是1型糖尿 病的一种，目前对其诊断指标尚未完全统 一。一般指发病年龄35岁，发病时没有 酮症，发病半年内不需要胰岛素治疗，但 起病后B功能逐步衰减，一般在5
5、6年 后大多（94%)需要都需要胰岛素治疗。 病理上亦表现为胰岛炎。发病时自身抗体 的检测对LADA的诊断具有重要作用，有 人认为自身抗体阳性是诊断LADA的必备 条件。a)5%10的2型糖尿病自身免 疫抗体阳性； b) 58的LADA表现为单一抗体阳性 ； c) 51成年发病的1型糖尿病为单一 抗体阳性；只有14的儿童糖尿病 为单一抗体阳性，LADA的抗体滴度 明显低于典型的1型糖尿病。 d) IA-2A在LADA检出率低，几乎与 其他抗体同时存在。3) 自身抗体检测对1型糖尿病的预报作用 1）自身抗体在1型糖尿病的前期就存在，而且 研究发现自身抗体阳性者以后发生1型糖尿病的 机率远高于自身
6、抗体阴性者，因此自身抗体的 检测在预测1型糖尿病中被广泛采用。 2）研究表明无任在1型糖尿病的1级亲属还是在 普通人群（儿童）中，1型糖尿病只发生在那些 最初有多个抗体阳性者，目前大多报道认为如 果初查时有2个以上抗体阳性，那么6年后发生1 型糖尿病的可能是50；在多项大规模的前瞻 性研究中均发现最初自身抗体检测阴性者在随 访68年后不发现1型糖尿病。 3）IA2As和GADA是最常用的作为筛查的第 一线抗体。conversion to IDDM in the first-degree relatives according to the presence of 0, 2, or 3AA at
7、 the first blood draw 自身抗体易感基因的检测第一时相 的胰岛素分泌的测定可以很好的预报1 型糖尿病的发生，其中自身抗体的检测 由于其操作相对简单，成本较低而被广 泛采用； 但由于人群中1型糖尿病的发病率只有 0.3,因此在实践中1型糖尿病的预报 工作如何进行还有许多问题需要解决。 Before you build a better mousetrap, make sure you have some mice out there.4) 自身抗体与糖尿病的治疗 1）典型1型糖尿病发病即需要胰岛素治疗 ，因此自身抗体对其治疗指导作用很小； 2）对成人发病的糖尿病，自身抗体的检
8、 测可以预告其胰岛B细胞功能衰竭的发生 ，因此在这类病人早期测定自身抗体，及 时采取适当措施，可能保护残存的B细 胞，起到稳定病情的作用。5)自身抗体与1型糖尿病的预防 预报1型糖尿病的目的是预防其进一步发 展为糖尿病 自身抗体的检测可以预报1型糖尿病，从 而为发现高危人群提供了手段 在动物实验，多种方法可以预防1型糖尿 病的发生 但在人类预防1型糖尿病的发生还需要经 过艰苦的努力小结自身抗体的检测对1型糖 尿病的诊断与分型、预 报及防治等方面均具有 重要作用。三、尿系列蛋白测定糖尿病肾病的早期诊断十分重要， 临床上糖尿病肾病的早期诊断主要 依赖于对尿蛋白的检测。尿蛋白种类 白蛋白(Alb)，
9、最常用（中分子） 转铁蛋白(TRF，中分子） IgG（大分子） 微球蛋白测定（a1-或B2-微球蛋白，小分子） 视黄醛结合蛋白(RBP，小分子) 胱氨素-C（小分子） TammHorsfall protein (THP，远曲小管分泌） N-乙酰-B-氨基葡萄糖转移酶 （NAG，近曲小管排泌）血 浆 蛋 白 肾 小 球 滤 过 正常情况下血清蛋白：不易被肾小球滤过可被近端肾小管以吞饮方式重吸收蛋白尿的形成原因 肾小球内跨毛细血管压力过高 肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变 肾小球足细胞结构和代谢障碍 肾小管损伤测定方法与注意事项常用测定方法有比浊法、放射免疫法及酶免法 等；标本可取晨
10、尿、随机尿、24小时尿及夜间12小时尿液；结果可以用排泄率、蛋白/肌酐比值或mg/L表示 ，但前两种较为稳定；ACR简单方便，渐受关注。分期期期期期期 临临床分期高灌注期正常蛋白尿期早期DN期临临床DN期肾肾衰竭期病理肾脏肾脏肥大,高 灌 注、高滤过滤过GBM增厚,系膜 基质质增加GBM增厚,系膜 基质质增加明显显肾肾小球硬化， 部分荒废废肾肾小球广泛硬化 ， 荒废废 肾肾小球滤过滤过 率(GRF)增高增高或正常大致正常持续续下降进进一步下降 200g/min大量蛋白尿最终终 导导致终终末期 肾肾衰24h尿白蛋白 300mg/24h ACR (mg/g.Cr）300300临临床表现现 血压压开始增高浮肿肿和明显显高 血压压呈肾肾病综综 合征表现现少尿、水肿肿、严严 重 高血压压,贫贫血和代 谢谢性酸中毒糖尿病肾病分期蛋白尿和DN无特异性诊断，出现下列情况应考虑伴发其他慢性肾脏病 无视网膜病变 肾小球虑过滤迅速下降 仅查UAER可能会漏诊慢性肾病，因有相当比例 的成人糖尿病UAER 可以不升高，但GFR已经下降，甚至明显下降 急剧增多蛋白尿或肾病综合征 顽固的高血压 存在活动性尿沉渣（异型红细胞、棘红细胞、各种管型、部分为红细胞成 分） 其他系统疾病的症状和体征 予以ACEI或ARB治疗后23月GFR下降30%
