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1、急性心力衰竭的诊断和治疗Eur Heart J 2005;26:384-4162005-欧洲心脏学会指南循证医学建议的分类 第类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断 /治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学 证据和/或分歧； a 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； b 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且 在有些情况下是有害的 *ESC不推荐使用第类 循证医学证据的分级 A级：从大量随机临床试验或其后的分析 中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的 非随机研究中得出的数据 C级：
2、专家得出的一致意见和/或小的研 究得出的结论；回归性研究 治疗目标 急性心衰的治疗团队 专家小组的紧急治疗是最好的结果 急性心衰病人应由有经验的心血管病医生和 /或其它适合的、经过训练的人员进行救治 诊断应尽早，并应接近诊断程序 如果需要可进行心脏超声或冠脉造影检查 在医疗系统里治疗急性心衰病人需要治疗计 划 类建议，B 级证据 非侵入性检查 例行测量血压、体温、呼吸频率、心率 、心电图是必须测量的 一些实验室检查应重复测量，如：电解 质、肌酐、血糖、感染标志物或其它代 谢异常的标志物。应治疗低钾或高钾 如果病人病情恶化，这些检测都应频繁 监测。 在急性失代偿阶段，尤其是急性事件中 表现缺血或
3、心律失常，必须做心电图（ 观察心律失常和ST 段） 类建议，C 级证据吸氧-正面影响 保证SaO2 在正常范围（95-98%）是重要 的，以使氧气最大限度输送到器官和保 证组织氧灌注，从而预防终末器官功能 不全和多器官衰竭 类建议，C 级证据 首先保证气道通畅，其次应给予高的 FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌 注则应进行气管插管 a 类建议，C级证据吸氧-负面影响 尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据 表明增加氧气浓度可以改善预后 研究已表明高浓度氧可以减少血流、减 少心输出量、升高血压、升高全身血管 阻力并有增加死亡率的趋势。 有低氧血症的急性心力衰竭的病人不应 增加吸氧浓度 a 类建议
4、，C级证据 在没有低氧血症证据的病人增加吸氧浓 度上存在争论并可引起损害。 吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼 吸困难的病人，早期应用吗啡 b 类建议，B 级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩 张并减慢心率。 大多数研究认为当静脉通路建立后立即 静注吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量 。 利尿剂 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿 时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂 类建议，B 级证据 机理： 利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加 尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少， 左、右室充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻 袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表现为
5、在早期（5-30 分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力 。大剂量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收 缩。总结 急性心衰的病人需立即进行诊断、评估 、治疗及频繁的复苏措施以改善症状和 生存率 最初的诊断性评估应包括临床检查，由 病史、心电图、胸片、血清BNP/NT-前 BNP 和其他实验室检查支持。所有的病 人都应尽快行心脏超声检查（除非近期 已检查且结果可靠）总结 最初的临床评估包括评估前、后负荷、 二尖瓣反流（MR）的存在及其他并发的 失常（包括瓣膜并发症、心律失常和同 时发生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系 统疾病或肾疾病）。急性冠脉综合征是 急性心衰的常见原因，常需要行冠脉造 影 最初的评估
6、之后，应开通静脉通路，查 体，检查心电图和SPO2。需要时应进行 动脉插管总结 急性心衰的最初治疗包括 面罩吸氧或通过CPAP 吸氧（使SPO2达94- 96%） 使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始 静脉注射，若需要可持续静点） 使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流 动力学。总结 急性心衰的最初治疗包括 如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压 的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的 反应 其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治 疗 急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行 心导管治疗和造影，以进一步行包括手术在 内的介入治疗 应适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗
7、总结 对最初治疗无反应的病人，应根据其临 床和血流动力学特征进行进一步的特殊 治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使 用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休 克时使用正性肌力药 急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧， 增加心输出量、肾灌注、钠排出和尿量 。亦需要其他治疗如静脉应用氨茶碱或 2受体激动剂以使气管扩张。在难治性 心衰中可能会使用除颤或透析总结 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进 一步支持治疗：主动脉内球囊反搏，人 工机械通气，或作为暂时措施和心脏移 植“桥梁”的循环辅助装置。 急性心衰的病人可以恢复较好，这取决 于病因和基础病理生理。需要在病房内 持续治疗和专业护理。这可由专业心衰 治疗小组做到。专业治疗小组可快速展 开治疗，并向病人及其家属提供他们所 需要的信息总结 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支 持治疗 主动脉内球囊反搏 人工机械通气 或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装 置。 急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因 和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专 业护理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业 治疗小组可快速展开治疗，并向病人及其家属 提供他们所需要的信息再见
