高血压脑出血微创治疗提要幻灯片

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1、高血压脑出血微创治疗第一部分 全程治疗原则一、必须坚持三条治疗原则l 处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高 勿低，大起大落。l 控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度，忌大起大 落，影响脑血流灌注。l 努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低； 忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓 缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况 ，合理使用脱水剂和调整每日补液量。二、高血压脑出血三大致死因素和十大并发症。l 三大致死因素l颅内继续出血或再出血；急性脑水肿或脑肿胀；感染(肺部早 期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口 感染，深静脉插管

2、感染)。l提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。l 十大并发症 l中枢性高热；癫痫大发作；肺炎；胃肠道出血；水电平衡紊 乱；泌尿系感染；急性肾功能衰竭；脑梗塞；急性心衰，肺 水肿；枕部、骶尾部褥疮。l提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。 三、严格无菌原则第二部分 分期处理要点一、入院术前处理l1.检查：细问病史。查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、 出凝血时间，血糖，头颅CT。l2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征 或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情应用脱水药。l3.术前准备，剃头，穿刺点准确定位(CT片或CT下定位)，苯巴比 妥钠针0.1 术前半小时

3、肌注（含昏迷患者），普鲁卡因皮试，青霉 素钠皮试，插导尿管， 保持患者相对安静，必要时安定针10mg 静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（分钟内注完），调 控血压，不宜太高。二、手术时期选择l1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计 不手术难以过关的患者，主张超早期手术。l2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。l3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过小时者，慎用手术，超 过3-6小时，原则上不考虑手术。l4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意 识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术 ；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术 ，可择期手术，原则上发病

4、6小时后手术为宜。l5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫， CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位， 发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍 可考虑手术治疗。三、颅内血肿清除方法 1.准确定位 2.选择好穿刺靶点，球形血肿，靶点在血肿中心；长 条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内 血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针 同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多， 无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小 脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室 作外引流，再同时穿刺小脑血肿。 3.冲洗液l有出血倾向者，常规选用生理盐水250ml+地塞

5、米松 10mg等混合液冲洗；对深部及丘脑血肿，尽量避免使用 冰盐水，否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。l无出血倾向者，常温下生理盐水250ml+地塞米松 10mg+肝素半支，或单用生理盐水+地塞米松。l4.液化剂l 无出血倾向者，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1-2支肝素半支 或1支。l 有出血倾向，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。l 脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂 只能选用尿激酶一种，每次2万单位为宜。l(4)尿激酶 5.穿刺抽吸血肿l穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过1520毫 升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿 的液态部分

6、，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将 剩余陈旧性血液尽量清除出来，让颅内压缓慢下降，不致于形成 负压，引起颅内积气，还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，加 重脑损害。6.注入血块液化剂将所需的液化剂混合成34毫升液体，常规从粉碎针 用力推注，使液化剂分布到血肿实体内各部位，加快 血块液化降解过程，但因注入后有部分液化剂流失， 也可考虑从侧管注入（方法是将装有液化剂的注射器 紧接到侧管上，要注意先拧松帽盖，推注少量液化剂 ，排空侧管内残存的气体和液体，再拧紧帽盖，将剩 余液化剂注入，然后再加注1.8ml生理盐水，这样才能 将存留在侧管内液化剂全部进入到血肿腔内，因此举 无液化剂流失，而增

7、强液化效果）。 以上二种方法均 可酌情使用。7.闭管与开放引流液化剂注入后，原则上应闭管（严重颅内压增高的危 重患者也可以不闭管）四小时后，再按时开放；凡闭 管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动 作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。8.冲洗、液化周期穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿 注入液化剂闭管 4 小时后开放引流1-2小时。下一 步进入第二治疗周期的治疗，先抽吸血肿，再冲洗清 理血肿注入液化剂又闭管4小时一般第一个24 小时内运用上述方法作4个治疗周期处理，第二个24小 时，酌情用3-4个治疗周期，这样将血肿力争在三天内 基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针

8、时间不超过 6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽吸负压严格控制 在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在 1 毫升内)。 9.拔针(1)下列二种情况，不要轻易决定拔针： 情况一微创术后24小时，血肿清除不很理想，经复查，发 现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调 整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液 化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解 决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，加打一微创针，加速血肿 的清除。 情况二血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中， 引流出脑脊液，这应是一件好事，因为可达到有效的缓解颅内压 ，值得注意

9、的是：一要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅 压，颅内积气，使病情加重；二要注意在开放引流过程中，保持 引流管通畅，（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处 ，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持 颅内压稳定；三是对加用脱水剂的患者，酌情减量；四是原则上 不再冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅 内压，宜注入尿激酶2万单位（只能用此一种），闭管2-3小时， 再开放引流。 ()下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针： .血肿基本清除干净。.颅内压基本正常，或仅用少量降颅压药物已能达到 控制颅内压。.引流出脑脊液已清。.CT复查，无中线移位，无脑受

10、压表现。.凡与脑室相通的引流管，经闭管24小时，无颅内压 升高。.穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕上残留血肿 在10毫升以下。.穿刺针已保留天。.慢性硬膜下血肿微创术后，临床症状明显好转，引 流液已清，虽每日仍引流出2-300毫升脑脊液，CT复 查，受压脑组织并未复位，术后3-4天，经闭管24小时 ，病情稳定者。 10.拔针方法 严格消毒，敞开帽盖，分段拔针，即每拔出0.5公分时 ，停分钟， 无出血时，再拔0.5公分。 在拔针 过程中，如发现有新鲜出血，立即套上粉碎针冲洗， 按出血处理，暂停拔针，等出血停止4小时后，并确认 未形成新的血肿，再酌情拔针。11.血肿清除过程中，对新鲜出血的防治

11、 新鲜出血预防：脑血管畸形，动脉瘤，凝血机制障碍的患者，再 出血倾向大，微创术要慎用。：血肿清除时，忌用暴力抽吸或用10-20毫升注射器 暴力冲洗； 常规是采用粉碎针冲洗血肿时，每次抽3-5 毫升冲洗液，酌情用力冲洗较安全。：穿刺针固定要牢固，稳定，忌随意出出进进，随 意摆动（颞骨鳞部和枕骨鳞部因颅骨很薄，穿刺针往 往固定不牢靠）。 ：注意保持患者安静，情绪稳定，血压稳定，大便 通畅，忌过早下床活动。新鲜出血的处理方法1：生理盐水缓慢循环冲洗，让新鲜出血经生理盐水稀 释后冲洗出来，达到边出血，边止血而又不加大颅内血肿。 a：生理盐水500ml加肾上腺素支冲洗b：生理盐水250ml加肾上腺素支冲

12、洗c：生理盐水100ml加肾上腺素支冲洗 (逐步升级加大浓度，以达到止血为度)方法2：立止血1-2支，加生理盐水至3-4ml后，血肿腔内直 接注入，闭管2-4分钟。方法3：肾上腺素1-2支加生理盐水至3-4ml，直接注入血肿 腔内，闭管2-4分钟，达到止血目的后，再用生理盐水缓慢 冲洗，以便减轻高浓度的肾上腺素对病灶周围脑血管及脑组 织所造成的不良反应。 方法4：全身应用止血药物2-3种。方法5：适当降低血压，注意防止病人躁动。术后反复出血（并非微创术操作上的原因）的处理有极少部分病人可出现术中及拨针后反复出血，原因是 治疗过程中有部分病人可出现凝血机制障碍（其具体病 因尚不清楚），遇此情况，

13、要注意随时复查凝血像，根 据不同情况，必要时可输血小板及凝血因子，直至凝血 像纠正到正常为止，才能有效的防止再出血。 12.术中注意点 严防术中出现低颅压，注意血肿不要清除过快；凡 与脑室相通引流管，开放引流管时，要严防脑脊液在短 时内大量流失，造成颅压过低，血压下降，加重病情。 防止的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打开引 流管夹，开放引流， 待脑脊液停止流出后，再酌情将 引流管回落至5-15公分处，持续引流。严防术中大量空气进入颅内，关键的问题是首次抽吸 血肿时不能过多，过快，不能形成颅内负压；并注意排 空注射器内、管道内空气。 穿刺成功（确认穿刺针已达血肿中心）后，抽不出液态 血

14、肿，应按下述四种方法，分别处理。 方法1旋紧帽盖，用0.5-1毫升负压，从侧管端缓慢抽吸 ， 同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸，清除血 肿。 方法2穿刺针头进入血肿固态部分，临床上较常见，可 采用震荡手法操作1- 3次后，再从侧管缓慢抽出血肿。 方法3急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，术中抽 不出瘀血不要勉强，可从穿刺针侧管内注入血块液化剂， 闭管小时，待血块逐步液化后清除，通常经3-5次液化 ，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除目的。 方法4大约有0.5-1的患者，均采用上述方法及震荡手 法，也只能清除3-5毫升少量血肿，无法达到缓解颅内压 目的，其原因之一可能是血肿中有分膈（但

15、确切的原因尚 不十分清楚）。此时如血肿较大，可在此针的前后位，或 上下位加打一微创针，在二针间作对口冲洗，抽吸，可清 除二针间的血肿，从而达到缓解颅内压的目的，如经此处 理仍不能解决问题，应紧急开颅手术清除血肿，以挽救患 者生命。 震荡手法：用10毫升注射器抽吸5-8毫升冲洗液，先拧松帽 盖，推注少量冲洗液，排空侧管内空气，再旋紧帽盖，将剩 余的3-5毫升冲洗液从侧管内快速推注，后缓慢抽出，再快 速推注，缓慢抽出，重复上述动作2- 3次。四、术后处理的几个问题 微创术后是否要应用抗菌素微创术是一种要求非常严格的无菌手术，只要严格按无菌操 作进行手术，术后治疗，护理工作到位，按理不应发生穿刺 针口感染及颅内感染，但谁也不能保证不发生一例感染。