呼吸机临床应用9幻灯片

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1、呼 吸 机 临 床 运 用机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为: 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足 机体需要。改善气体交换功能,维持有 效的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血 症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰 竭预防性治疗。呼吸机治疗的指征成人的呼吸生理指标达到下列标准的任 何一项时，即应开始机械通气治疗： 1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者 。 2.自主潮气量小于正常1/3者。 3.生理无效腔/潮气量60%者 4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2 50

2、mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者 。 8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者 。 9.最大吸气压力15%者c1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼 吸衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。呼吸机与病人的联系方式 1.紧闭面罩。 2.经口气管插管。 3.经鼻腔气管插管。 4.气管切开插管。使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必 要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。5.确定

3、机械通气的分钟通气量(MV）, 一般为10-12ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率 （f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据 PaO2 的变化渐增加。长时间通气时 不超过0.5。8.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg ，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP 的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交 换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报 警参数不同，参照说明书调节。气道压安全 阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之 上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿

4、化器的温度应 调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气 力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或 0.1L/S。呼吸机治疗常见的问题及处理人机对抗的原因： 一.机械通气治疗早期神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸 机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的 ,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管 插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人 机对抗。 二.治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2 产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等， 均可造成人机对抗，具体原因包括： 1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。 2.发热、抽搐

5、、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2 产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满 足肌体需要。 3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺 应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增 快。 4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛 等。 5.心脏循环功能发生改变。三.患者以外的原因1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等。3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。人机对抗的处理一.争取患者积极合作对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应 详细说明治疗的目的、意义、方法及

6、合作的要求 ，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人 ，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通 气。 1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸 的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤 压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且 PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏 反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱 至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的 参数。 2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3- 5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸 ，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量 ，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸 机时先不加用PEEP ，可

7、用氧吸入 分钟，以利于自主呼吸。三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装 是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开 放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸 机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出 在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼 吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。 四.针对原因处理对于因机体耗氧增加及产生增多 引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通 气量和Fio2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值 等来解决。2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可 给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注 、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。 据病人情

8、况选用。 3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处 理。 4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症 处理。 5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了 给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1- 2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病 人，应用上述方法未见好转时，可给予呼 吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可 给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸 。常用的药物有：（1）管箭毒碱：10-20mg静注。2-3分钟 起效，维持30分钟左右。该药可引起组织 胺释放，导致低血压和支气管痉挛。（2）潘可罗宁（Pancuronium）:0

9、.4- 0.6mg静注。 2-3分钟起效，维持30-40分钟 。该药可引起血压轻度升高，心率增快。（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静 注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循 环的影响较小。（4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注 ，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环 的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能 不良时可以选用。 7.选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。 8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力 触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。气道的湿化和温化 一、意义：如果不

10、对吸入气体进行湿化和 温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥 、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排 痰不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发 感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄 氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼 吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降 低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人 工湿化和温化是非常必要的。二、方法：1.蒸气加湿 3.超生雾化器 2.雾化加湿 4.气管内直接滴 注三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温 、体温、空气湿度、通气量大小、病人出 入量多少、痰液的量和性质等因素。成人 每天200ml为最低量，确切量应视临床情 况而定。呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况

11、1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤 风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神 经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致 呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。3.自主呼吸频率次/分，而量不足 者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对 缺或潴留的反应性较强，若使 用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼 吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。二、可以应用呼吸兴奋剂的情况1.中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的 过程中。2.自主呼吸频率300ml者 。3.在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可全

12、上。2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。3.密切注意循环和神志的变化。气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症1、损伤2、循环系统扰乱 二、导管存留期间的并发症1、导管阻塞2、导管误入一侧总支气管3、导管脱出4、呛咳5、气管粘膜溃疡6、皮下、纵隔气肿机械呼吸直接引起的并发症1、通气不足2、通气过度或呼吸性碱中毒3、气压伤4、低血压、休克、心输出量减少5、心律不齐6、胃肠充气膨胀7、肺不张8、深部静脉血栓形成9、上消化道出血10、水潴留肺部感染长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部 感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆 菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有 时可见有霉菌。细菌侵入血中可

13、引起菌血症 和败血症。防治措施为： 、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术 ，尽量避免气道损伤。 2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者， 应准备两套呼吸管道，天交替消毒使 用。、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。 4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或 生理盐水。 5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素 。 6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多 粘菌素。 7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每天室内要用紫 外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将 病人颜面部遮掩，以免造成眼结

14、膜损伤。 9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给， 维持组织器官的血液及氧供应。 10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试 验，选用有效的抗菌素。 11、及时治疗气道闭陷、肺不张。 c一、撤离呼吸机的指征1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善： （1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋 白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到

15、纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求 ，病人能够予以配合。二、撤离呼吸机的生理指标1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。三、撤离呼吸机的方法1、直接撤机（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。 2）短时间术后呼

16、吸机辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机3、压力支持（PSV）过渡撤机 气管导管的拔除一、气管拔管的指征1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分 ，小儿30次/分，婴幼儿40次/分。5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。二、拔管方法 1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器 、开口器、喉镜等物品。 2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的 分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次 吸引气管。 3、拔管前吸入 50-100%氧气1-2分钟。拔出导 管前让病人深呼吸几次。 4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气 管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出 （5分钟左右），以便将存留在气管与导管外 壁缝隙中的分泌物一并吸出。5、拔除导管后，继续吸