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1、Circulatory Co11apse一、定义（Definition）有效循环血锐减组织灌注不足急性缺氧综合症。是人体对有效循环血量锐减的反应；是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损病理过程。一、定义（Definition）有效循环血量：单位时间内经过心血管 系统进行循环的血量，不包括储存于肝 、脾、淋巴血窦及停滞于毛细血管中的 血量。休克的直接后果：组织缺氧。缺氧的原因：组织灌注不足。休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不 足向多器官功能不全或衰竭发展的连续 过程一、定义（Definition）治疗关键：恢复对组织的供氧，促进其有效 的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常 的细胞功能。有赖于：
2、1、充足的血容量2、有效地心排出量3、良好的周围血管张力二、有效血循环的影响因素三要素血容景（Blood Vo1ume）泵功能（Pump Function）血管张力（Vessel Tone）三、分类（Classification）病因分类（Etio1ogic）低血容量性休克（Hypovolemaic Shock） 创伤性休克（Traumatic Shock） 感染性休克（Septic Shock）心源性休克（Cardiogenic Shock）神经源性休克（Neurogenic Shock） 过敏性休克（Anaphy1actic Shock）三、分类（Classification）血流动力学分
3、类（Hemodynamic）较多见而且特征性的是感染性休克。区别 血流动力学 发展阶段 细菌学 受体学温 高排低阻 休克早期 G+B 冷 低排高阻 休克晚期 G-B 五、病理生理（Pathophysio1ogy）共同的病理生理基础：有效循环血量锐减、 组织灌流不足、产生炎症介质。病理生理改变包括：1、微循环改变2、代谢变化3、内脏继发性改变五、病理生理（Pathophysio1ogy）微循环变化分期收缩期交感兴奋 心脏收缩HR 心排量儿茶酚胺 血管张力 回心血量肾素血管紧张素 水钠潴留 血压上升 五、病理生理（Pathophysio1ogy）微循环变化分期舒张期组织酸中毒 小动脉扩张 只灌不流
4、 容量 炎症介质 小静脉收缩 或少流 心排 代谢产物 静水压 回流 衰竭期-播散性血管内凝血（DIC）五、病理生理（Pathophysio1ogy）代谢改变 一 氧和底物代谢障碍内脏器官的继发性损害：肺、肾、脑、心、胃肠道（细菌移 位）、肝。六、临床表现（Clinical Manifestation）主要临床表现意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷生命体征：体温：皮肤发凉一湿冷 呼吸：深快一浅快一不规则血压：收缩压128（kpa），12中度 8重度脉压 42.6（kpa），4中度 2.6重度 脉搏：快而有力-细速-扪不清六、临床表现（Clinical Manifestation）主要临床表现尿量：正常
5、 2535ml/hr 一 少尿或无尿少尿 17ml/hr或400ml/24hr无尿 100ml/24hr七、诊断（Diagnosis）休克的早期诊断F凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生可能；F如发现病人兴奋躁动，出冷汗，心率加速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。F收缩压小于90mmHg或较基础血压下降大于30%，确诊休克。七、诊断（Diagnosis） 休克的分度表2 休克的分期分度和临床表现分 分 分 临 床 表 现 估计失血期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血压 甲皱 颈静脉 尿量 （%） 代 神清 正常 收缩压 ls内 20% 偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常
6、充盈 正常期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml 中 神志 很渴 苍白 发冷 100- 90 迟缓 塌陷 25-35 20-40%抑 淡漠 200 12kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40%期 重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml七、诊断（Diagnosis） 休克的一般监测1、精神状态。2、皮肤温度、色泽。3、血压。4、脉率。5、尿量。七、诊断（Diagnosis） （四）休克的特殊监测中心静脉压（CVP）反映相对血容量和右心功能。影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、胸
7、腔积液等。正常值：0.490.98kPa(510cmH2O）要求：校零，动态和连续观察。七、诊断（Diagnosis） （四）休克的特殊监测肺动脉楔压（PAWP）较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP） 。影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣病变等。正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿；0.8kPa（6mmHg），相对容量不足。七、诊断（Diagnosis） （四）休克的特殊监测心排出量（C0）和心脏指数（CI）（1）心排出量（C0）:心率和每博排出 量的乘积。 C0正常值46L/min*m2（2）心脏指数（CI）:单位体表面积上的
8、心排出量。 CI正常值2.83.6 L/min/m2七、诊断（Diagnosis） （四）休克的特殊监测动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）：正常值80100mmHg动脉二氧化碳分压（PaCO2）：正常值3644mmHg正常PH值7.357.45七、诊断（Diagnosis） （四）休克的特殊监测DIC监测：（1）血小板计数小于8010*9/L.（2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上。（3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性降低。（4）3P（血浆鱼精蛋白副凝）实验阳性。（5）血涂片中破碎红细胞超过2%.八、治 疗 原则和要求原则：尽早去除病因；尽快补充血容量；改善微循环；恢复正常代谢和脏
9、器功能 。要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。措施或方法一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及下肢各抬高20；镇静、止动、止痈、吸氧、保温。去除病因八、治 疗措施或方法补充有效循环血量（以失血性休克为例 ）补什么：晶胶体比例32.51A.血型交叉 输全血或血浆B.706代血浆或人造血C.7.5%浓氯化钠维持半小时D.平衡液或糖水补多少A.血球压积的最低耐受限15，最佳水平血球压积33（3035%）。B.出血已停止的病人，短时间（30min）快速补3L液体，一般均能复苏，否则表明继续出血可能。C.血容量补足与否的临床观察。表3 观察意识、生命体征及尿量的变化 观察项目 血容量不足 血容量已补足
10、神 志 烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静 皮 肤 苍白、紫钳、瘀班 红润 颈静脉充盈（平卧） 塌陷 充盈 指甲试验 转红慢或紫绀 1s内转红四肢温度 厥凉 温暖呼 吸 浅速 正常脉 搏 细速100/min 有力100/min收缩压 12kPa 12kPa脉 压 4kPa 4kPa尿 量 30m1/hr 30ml/hrD.出血量的临床判断（表4）分度 意识 体温 血压 脉搏 呼吸 尿量 失血量轻 烦躁 正常 正常 100 20 30 20中 淡漠 凉 6090 120 30 2030 2040重 模糊昏迷 湿冷 60 140 40 20 40八、治疗措施或方法血管活性药原则：尽可能在补足血容量的基础
11、上用， 正确处理血压与组织灌注的关系。八、治疗 措施或方法收缩剂：神经性及过敏性休克时用。 血压，影响冠脉及脑的血供，又不能及 时补充血容量，可短时应用。多巴胺：增加心肌收缩力，扩张肾和胃肠道等内脏血管。多巴酚丁胺：增强心肌收缩力，增加心排出量。去甲肾上腺素：兴奋心肌，收缩血管，升压及增加冠状动脉 血流量。八、治疗 措施或方法舒张剂：酚妥拉明：解除副肾所致小血管收缩和微循 环瘀滞并增强左室收缩力。阿托品、山莨菪碱（654-2）：对抗乙酰胆 碱所致平滑肌痉挛使血管舒张， 从而改善微循环。八、治疗 措施或方法 强心药：改善心功能，当输液量 已充分但动脉压仍低时。西地兰：可增加心肌收缩力，减慢 心率。八、治疗措施或方法 5.肾上腺糖皮质激素：（1）扩张血管、降低外周血管阻力，改善微循环。（2）保护溶酶体，防止溶酶体破裂。（3）增强心肌收缩力，增加心排出量。（4）防止白细胞凝集。（5）促进糖异生，使乳酸转化成葡萄糖，减轻酸中毒。八、治疗措施或方法6.纠正酸碱失衡酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功能均有抑制作用。措施是改善组织灌注，适时适量的给予碱性药物，酸性环境增加氧与血红蛋白解离，故宁酸毋碱。八、治疗 措施或方法7.播散性血管内凝血处理：对诊断明确的DIC，可应用肝素抗凝 ，还可使用抗纤溶药氨基己酸，抗血小 板聚集的阿司匹林。
