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1、重庆科创职业学院 第十六章 医疗与护理文件记录161课程内容第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求第二节 医疗与护理文件的书写2第一节医疗与护理文件的记录、保管要求一、常用医疗和护理文件的内容 二、医疗护理文件记录的意义 三、医疗护理文件的记录要求 四、医疗护理文件的保管要求 五、医疗护理文件的排列顺序3一、常用医疗和护理文件的内容u病历u护理记录单u医嘱本u护士交班报告u护理病例4二、医疗护理文件记录的意义u信息患者信息u提供教学与科研资料u提供评价依据u提供法律依据5三、医疗护理文件的记录要求u及时u准确u完整u简明扼要u清晰6四、医疗护理文件的保管要求u各种护理文件按规定放置，记录和使用
2、后 必须放回u必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完 整、防止污染、破损、拆散、丢失u患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的 记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出 病区7四、医疗护理文件的保管要求u医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案 应整理后交病案室，并按卫生行政部门规 定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特 别护理记录单长期保存。病区交班报告本 保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。8五、医疗护理文件的排列顺序u住院患者病案排列顺序体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病历首页 门急诊病历u出院患者病案排列顺序住院病历首页 出院或死亡记录
3、 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单9第二节 医疗与护理文件的书写一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室（交班）报告 六、护理病历10一、体温单u用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他 情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死 亡时间，大便、小便、出入量、血压、体 重等u住院期间体温单排列在病历的最前面u出院病历体温单排在最后面11一、体温单u眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及 日期及住院日数等项目。 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月 、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的 年度或月份开
4、始，则应填年、月、日或月、日 。 “住院日数”从入院第一天开始填写，直至 出院。12一、体温单用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手 术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天 为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第 一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为 分子进行填写。 。13一、体温单u4042之间填写用红钢笔在4042横线之间相应的时间格 内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、 死亡时间，时间采用24小时制 14一、体温单u体温、脉搏、呼吸曲线的绘制u体温曲线的绘制口温为蓝“”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝 “O” 相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不 连接。 如体温不升，与35线
5、处划一蓝“”，并在 蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格 ，并与相邻温度相连。15一、体温单物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。 重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前 温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度 相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度 相连。 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时， 应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔 写上一小英文字母“v”(verified，核实)16一、体温单若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原 因未能测量体温的，则在体温单4042横线 之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测” 、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温 断开不相连。 需
6、每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温 专用单上 17一、体温单u脉搏曲线的绘制用红“”表示，相邻脉搏用红线相连， 将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温 单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连 ，相同两次脉率或心率间可不连线 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔 在体温符号外划“O” 脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率 用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划 直线填满。18一、体温单u呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“” 将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单 相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相 同两次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用 红笔在其外划红圈“
7、O” 呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 19一、体温单u底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免 写计量单位 大便次数：记前一日的大便次数，未解大便 记“0”，大便失禁记“”，灌肠符号用 “E”表示，12/E 尿量：记前一日的总量 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出 量，分母为入量20一、体温单体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记 录一次 血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人 记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连 续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在 后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在 后面。 其他：作为机动，根据病情需要进行填写 页码：用蓝钢笔逐页
8、填写 21二、医嘱单u医嘱（physicians order）：是医生根据病人 病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执 行。u医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行 医嘱的依据。u包括： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护 理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查 、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明 剂量、用药途径、时间（或次数）22分级护理 护理级 别适用对象护理内容特级护 理病情危重，需随 时观 察，以便进 行抢救安排专人24h护理，严密观察病情及生命 体征变化制定护理计划，严格执行各项 诊疗护 理措施，及时准确逐项填写特护记 录备好急救所需药品和用物做好基础护 理，严
9、防并发症，确保安全 一级护 理病情危重，需绝 对卧床休息每15-30min巡视病人一次，观察病情及生 命体征变化制定护理计划，严格执行各项 诊疗护 理措施，及时准确逐项填写特护记 录做好基础护 理，严防并发症，满足病人 身心需要 二级护 理病情较重，生活 不能自理每1-2h巡视病人一次，观察病情按护理 常规护 理给予必要的生活及心理协助，满 足病人身心需要三级护 理病情较轻 ，生活 能基本自理每日巡视病人2次，观察病情按护理常 规护 理给予卫生保健指导，督促遵守院规 ，满足病人身心需要 23医院常用的外文缩写及中文意译缩写缩写中中 文文 意意 译译缩写缩写中文意译中文意译缩写缩写 中文意译中文
10、意译 sossos需要时（限用需要时（限用 一次）一次） bidbid每日二次每日二次idid皮内注射皮内注射prnprn必要时必要时tidtid每日三次每日三次H H皮下注射皮下注射 StSt立刻立刻qidqid每日四次每日四次imim肌内注射肌内注射 biwbiw每周二次每周二次q4hq4h每每4h4h一次一次iv iv静脉注射静脉注射 qnqn每晚一次每晚一次q6hq6h每每6h6h一次一次ivgttivgtt静脉滴注静脉滴注 qmqm每晨一次每晨一次am, AMam, AM上午上午acac饭前饭前 hshs临睡前临睡前pm, PMpm, PM下午下午pcpc饭后饭后 qodqod隔日一
11、次隔日一次12n12n中午中午1212点点popo口服口服 qdqd每日一次每日一次12mn12mn午夜午夜1212点点DCDC停止停止24二、医嘱单u医嘱的种类 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至 医生注明停止后医嘱方才失效。 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短 时间内执行，一般只执行一次。25二、医嘱单u医嘱的种类 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和 临时备用医嘱两种。(1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上， 必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生 注明停止日期后方失效。如prn。(2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h 内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos
12、。26二、医嘱单u长期医嘱的处理方法医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间 ，并签上全名。 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上 ，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行 的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。 护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行 的时间，并签全名。 若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执 行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内 容相一致。27二、医嘱单u临时医嘱处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期 和时间，并签上全名。 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执 行时间并签上全名。 有限定执行时间的临时医嘱，护士应
13、及时转抄 至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、 检查等各种申请单应及时送到相应科室。 28二、医嘱单u备用医嘱的处理方法长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上， 必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时 医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班 参考。 临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上， 12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔 在该项医嘱栏内写“未用”二字。29二、医嘱单u停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停 止日期和时间 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最 后在执行者栏内签全名30二、医嘱单u重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调 整项目较多时需重整
14、医嘱。 由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下 用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医 嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完 毕核对无误后签上全名。 当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由 医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用 红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱” 等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后 的有效医嘱执行者栏内签上全名。31二、医嘱单u注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口 头医嘱 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱 ，再执行长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询
15、清楚后执行 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后 签全名32二、医嘱单凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护 士交班记录上注明 凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得 贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔 写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名33三、出入液量记录单u常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者 34三、出入液量记录单u记录内容和要求每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含 水量、输液量、输血量等。 每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排 出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血 、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等， 也应作为排出量加以测
16、量和记录。除大便记录 次数外，液体以ml为单位记录。35三、出入液量记录单u记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次 晨7时用红钢笔记录 记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格 上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量 ，应各自另起一行记录 12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结 不需继续记录出入液量后，记录单无须保存36四、特别护理记录单u危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病 情的病人，以便及时了解病情变化，观察 治疗或抢救后的效果。37四、特别护理记录单u记录内容-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔 、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、 药物治疗效果及反应等38四、特别护理记录单u记录方法 用蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用 红钢笔记录。 及时准确地记录患者的生命体征、出入
