糖尿病诊治进展概述

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1、糖尿病诊治进展概述糖尿病诊治进展概述 概念概念 流行特点流行特点 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断糖尿病分型和诊断 餐后高血糖餐后高血糖 DCCTDCCT和和UKPDSUKPDS血糖的来源和去路食 物糖 类肝 糖原非 糖物 质血糖3.95.6mmol/L来源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖异生合成分解转化8.3-9.4mmol/L激素对血糖的调节胰岛素胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖原合成糖原分解糖异生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成 脂肪分解血糖食物消化、吸收糖尿病概念糖尿病是一组由遗传和环境因素相互 作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌 绝对

2、或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素 敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和 电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖 为主要共同标志，久病可引起多个系统损 害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊 乱如酮症酸中毒等。 概念概念 流行特点流行特点 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断糖尿病分型和诊断 餐后高血糖餐后高血糖 DCCTDCCT和和UKPDSUKPDS糖尿病糖尿病: : 全球性的威胁全球性的威胁Amos AF et al. Diabet Med 1997; 14:57-5851型2型合 计3.5 百万114.8 百万118.3 百万4.4 百万146.8 百万151.2 百万5

3、.5 百万215.3 百万220.8 百万1995200020100 199420002010糖尿病糖尿病 - - 全球性的威胁全球性的威胁199420002010051015202型糖尿病百万患者北 美1020302型糖尿病欧 洲百万患者0199420002010亚洲/太平洋 百万患者501001502型糖尿病中国糖尿病患病情况中国糖尿病患病情况 1980年14省市大城市30万人口进行调 查，DM患病率0.67 1994年全国19省市2564岁的213515 人调查，DM患病率为2.51，IGT患病 率为3.20。 1996年采用自然人群、分层整群抽样 方法，对全国ll省市20-75岁427

4、51人进行 流行病学调查结果:调查人数调查人数 DM DM 患病率患病率 IGT IGT 患病率患病率男男 18649 635 18649 635 3.41 933 5.0933 5.0女女 24147 914 24147 914 3.79 1330 5.511330 5.51合计合计 42796 1549 42796 1549 3.62 2263 5.292263 5.29标化标化 3.21 4.724.72结果表明，与结果表明，与19801980年全国年全国1414省市大城市调查省市大城市调查 结果结果0.670.67（标化）相比，（标化）相比，1515年上升年上升4.84.8倍倍。发。发

5、 现糖尿病患病率为现糖尿病患病率为3.213.21，IGTIGT患病率为患病率为4.764.76。流行有关因素 种族与遗传因素 环境因素与生活方式的改变 人口老龄化糖尿病性质 终身疾病终身疾病 目前糖尿病可以控制，难于根治 1型多在青少年起病，2型多在成年起病一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生 病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期) 轻度2型糖尿病饮食及运动可控制无临床症状不等于疾病不存在 一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等 全身疾病全身疾病 糖尿病的基本病变-胰岛素绝对或相对不足/胰岛素抵抗-碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢紊乱-多器官、组织的结构和功能障碍 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒、糖

6、尿病高渗性昏迷 慢性并发症-大血管病变(心、脑、下肢血管)、-微血管病变(视网膜、肾病变)、-神经病变等等 糖尿病具有极大的隐蔽性糖尿病具有极大的隐蔽性DM分型和型，其中绝大多数为2 型(占90以上)2型DM：临床上“三多一少”症状缺 如或不典型，不易及时诊断,即使有一 或二种症状，误认为健康之标志而忽视 。因此60 -70%的患者未诊断，并且多 为2型糖尿病患者。新诊断病人已有慢性并发症，视 网膜病变16.6，微量白蛋白尿21。糖尿病特点1996年美国诊断的糖尿病， 未诊断的糖尿病和IGT患病率 糖尿病患者有很大的麻痹性糖尿病患者有很大的麻痹性DM是一种慢性终身性疾病，需长期 坚持综合治疗，

7、DM患者难以坚持。即使发现血糖高或已确诊为糖尿病 ，由于症状不明显或不会短期内发生严 重并发症而忽视治疗。已诊断者疗效不理想，HbA1c评估 9占50， 77,000 死于心脏病 / 年失明 12,00024,000 新发的失明人数 / 年肾脏疾病 27,000 人肾衰竭 / 年神经病变 56,000 截肢 / 年US$ 980亿:$440亿 医疗和护理费的 直接费用$540亿 因致残和死亡而致的 间接费用 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负糖尿病人的医疗费用成为社会主要负 担担 美国美国DMDM医疗费约医疗费约 1987年240亿美元 1998年980亿美元 2002年1320亿美元 中国中国

8、20022002年年1717省会城市调查：省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约 占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/ 人（占19%）有并发症病人13897元/年/人 （占81%） 概念概念 流行特点流行特点 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断糖尿病分型和诊断 餐后高血糖餐后高血糖 DCCTDCCT和和UKPDSUKPDS2型糖尿病的三个发展阶段阶段 病理生理 指标第一阶段 - 胰岛素抵抗- 胰岛素分泌 -正常血糖 第二阶段 - 较严重胰岛素抵抗- 早时相餐后胰岛素分泌受损 -IGT(餐后高 血糖）第三阶段 - 严重胰岛素抵抗- 胰岛素分泌受损 - 空

9、腹高血 糖- 内源性血糖升高 - 餐后高血糖1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-915 2.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-29 3.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24由胰岛素抵抗经IGT发展到 糖尿病的过程胰岛素抵抗 糖代谢正常 大 血管病变高胰岛素血症（细胞代偿）糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变高胰岛素血症 细胞轻度缺陷糖尿病早期 糖代谢异常 加微血 管病变细胞缺陷 神经 病变糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变细胞重

10、度衰竭神经病 变加重2 2型糖尿病的发生型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平 降低伴糖耐量低减2型糖尿病细胞功能障碍Adapted from Saltiel 45:16612 2型糖尿病致病机理之一型糖尿病致病机理之一胰岛素(效应)抵抗U 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍U 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出 的作用减弱U 胰岛素过多对其他组织、代谢的不利 影响存在，为胰岛素抵抗综合征的病 因U 病因：遗传因素U 后天因素：代谢障碍、激素紊乱、药 物、应激等 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 (Insulin Resistance,IR)(Insulin Resi

11、stance,IR) 定义 是指需要超过正常量的胰岛素(Ins)在胰岛素的 效应器官才能产生正常的生理效应，或指胰岛素 执行其对糖、脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功 能正常的生物作用的能力不足。 结果 机体处于IR状态时，为了调节血糖在正常水平, 机体代偿性分泌过多的胰岛素,即高胰岛素血症, 从而引起机体一系列病理生理变化,最终导致多 种代谢疾病的发生和发展。胰岛素抵抗胰岛素抵抗内皮功能障内皮功能障 碍碍加速动脉粥样加速动脉粥样 硬化的发生硬化的发生心血管疾病心血管疾病2 2型糖尿型糖尿 病病IGTIGT高胰岛素血症B B- -细胞失代偿细胞失代偿微血管并发症微血管并发症中心性肥胖中心性肥胖高血

12、压高血压血脂异常血脂异常纤溶系统异常纤溶系统异常多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征CusiCusi K, K, Diabetes Care, 2000Diabetes Care, 2000血浆胰岛素(u/ml) 血糖(mg/dl)12012010010080806060404020200 0血浆胰岛素血浆胰岛素胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性8 86 64 42 20 0时间（分）血糖血糖-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120葡萄糖输入率“M”(mg/kg, min)“M M”“M”

13、=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征(Insulin Resistance Syndrome,IRS)(Insulin Resistance Syndrome,IRS) 1988年Reaven将肥胖症、2型糖尿病 /IGT、脂 质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常 集中发 生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征 ”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征 中起着主导作用。这在胰岛素抵抗 (IR)认识史上 是一个新的里程碑。 1995年 Stern 提出“共同土壤学说”( Common soil hypothesis),认为IR是上述疾病滋生的“共 同土壤”即

14、共同的危险因素。 90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血 浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增高、游离脂肪 酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦 素(Leptin) 也与IR密切相关,又命名为IRS或代谢综 合征(MS）。 1998年7月WHO将代谢综合征定义为:有IR;有 糖耐量异常(IGT)或糖尿病;并伴有2种以上下列成 分:血压 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油 三酯血症(1.7 mmol/L)或(和) 高密度脂蛋白（ HLD）降低(男30 ,亚洲BMI25,腰臀比(WHR):男 0.90,女0.85)、微量白蛋白尿(20g/min)、高 尿酸血