《[资料]心力衰竭的诊断（幻灯）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[资料]心力衰竭的诊断（幻灯）（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心力衰竭的诊断Heart Failure Problem: recent Progress Improved Imaging ECG MRI Proven effective of drugs ACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blocker Biochemical correlates of diagnosis, Prognosis 22: 1527 -60心衰的诊断 心衰的危害性 新的认识（DHF） 治疗进展 对诊断要求高，但标准仍存在问题Diagnosis of Heart Failure心力衰竭定义 心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了 心室的充盈
2、和射血的能力而出现的一种复杂 的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳 和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作 能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104） 心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出 满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈 压才能达此目的。（Braunwald E.）正常心功能不全纠正停止治疗无症状复发暂时心衰心功能不全无症状无症状 心功能 不全 症状症状缓解须坚持治疗心力衰竭症状持续治疗心功能不全（cardiac dysfunction ）诊断心衰时存在的问题 症状无特异性 体征无特异性 实验室检查无明确标准临床表现无特异性 心衰的症状可由其它疾
3、病产生 临床表现和心功能状态相关性不好 临床表现和实验室检查结果的不一致性症状无特异性的原因 症状与病生的联系不明确气促肺毛压，肺弥散功能，呼吸肌、周围肌肉状态不佳浮肿右室压力 ，毛细血管渗透性 疲劳？ 影响症状及其严重性估计的因素多 老年人、肥胖者和妇女有时更难判断体征特异性差 肺部罗音，颈静脉压增高，S3等 ，检查者间一致性差 心脏增大不意味心功能异常 依靠临床表现诊断心衰不十分可靠 越多的表现同时存在可增加可靠性 ，但降低了敏感性 须有客观检查心衰诊断 心衰的症状（休息或运动时） 心功能不全的客观证据（休息时） 对心衰治疗有反应1和2是必须条件3在诊断有怀疑时参考Eur Heart J,
4、 1995(16):741- 751Eur Heart J, 2001(22):1527- 60常规检查 胸片：心影大伴肺上静脉扩张（和PCWP不一定相关） 血常规、血生化：了解病因，重要脏器功能和电解质水平 心电图：大多数患者异常超声心动图最重要的无创性检查，可了解： 心腔，心室壁 瓣膜形态、功能 跨瓣压差，肺静脉压 收缩: LVEF 舒张功能其它无创性检查 同位素左右心室功能，心肌供血 运动试验监测评价心功能创伤性检查 CO、PCWP是最重要参数 数值和临床表现不一定相关 可帮助排除舒张期心衰 极限运动而反应正常可排除心衰 病因诊断：冠造，心肌活检观察中的诊断方法 ANP，BNP 负荷成像
5、 MRI 动态心电图HRV左室收缩功能指标左室面积变化分数 LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change ）0.28-0.40左室射血分数* LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心输出量* CO（Cardiac Output）4-6L/min心脏指数 CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率 PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*为临床相关性较好的指标左室舒张功能指标早期快速充盈波 E（the Early rapid fillin
6、g）0.7-1.2m/s左房收缩波 A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收缩流速* E/A1-2减速时间* DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒张时间* IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms左室舒张功能指标（续） 左室收缩期肺静脉流速 PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒张期肺静脉流速 PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收缩期肺静脉流速
7、 PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction ）1610cm/s左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速 PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率 PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈时间 TPFR（Time of Peak Filling Rate ）106.6 35ms明确心衰及其病因的评估诊断不明时的辅助检查项项目支持反对对鉴别鉴别 或合并诊诊断 运动试验动试验+（如异常）+（如正常） 肺功能肺部病变 甲状腺功能甲状腺疾病 心导导管心输输出+（如静息时减少 ）+（如正常， 尤运动时）心房压压+
8、（如静息时升高 ）+（如正常， 治疗时可缺如）冠造有冠脉病变提示 症状由可逆性缺 血所致诊断心衰的检查方法检查检查支持反对对合并症BNP+ 如升高+如正常 （未治疗时 ）肾功能不全时也 可升高动态动态 ECG监测监测心律失常-+ 如无心率变变异性+如降低+如正常负负荷显显像可逆性心肌缺血诊断心衰的简易步骤必需反对对支持排除心衰症状正常ECG治疗后症状改善生化，尿检+，血 象（肾病，贫血 ） 心功能异常（ 多由心超发现发现 ）胸片示心影增大胸片（肺病）运动试验运动时间缩短肺功能（肺病）血浆ANP水平升高诊断心衰有价值的辅助检查项项目支持反对对鉴别鉴别 或合并诊诊断BNP+（如升高 ）+（如正常，
9、 治疗后缺如）肾病亦可升高动态动态 心电图电图心律失常-+（如无）心率变变异性+（如降低）+（如正常）负负荷显显像可逆性心肌缺血Natriuretic PeptidesANP BNP CNP NP-A NP-B NP-CANP and BNP 组织浓度 Regional distribution within human heartNormal heart Failing heartANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Units p mol/g J Clin Invest 1991; 87:
10、 1402-10ANP and BNP- Stimuli for Cardiac Secretion Myocyte stretch Neurohormonal modifiers Noradrenaline + Endothelin + Others?ANP and BNP Physiologic ContrastsANPBNPLocalization with heartAtrialA 347: 161-7DHF 指不合并有SHF者（primary DHF） 占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人） 年病死率月8%（SDF19%） 花费多 须针对性治疗？DHF诊断欧洲DHF研究组的建议 :
11、有CHF的症状体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常（LVEF45% ） 左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正 常（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于 高收缩末期负荷时的异常）收缩功能正常 LVEF45% LVEDIDI3.2cm.m-2 或LVEDVI102ml. m-2舒张功能异常 LV等容舒张减慢： 早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/D LV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCW LV腔或心肌僵硬性增加：b，b收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩缩性舒张张性 病史冠心病+高血压+糖尿病+瓣膜病+-呼吸困难+收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别 （续） 收缩缩性舒张
12、张性 体格检查检查心脏扩大+心音减低+S3奔马律+S4奔马律+高血压+二尖瓣反流+肺部罗音+浮肿+颈静脉怒张+收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别 （续）收缩缩性舒张张性 X线检查线检查心脏扩大+肺充血+ 超声心动图动图射血分数低+-左室扩大+-左室肥厚+Vasan RS等的建议标准 根据诊断的肯定程度分类DHF肯定，拟似，可能Circulation 2000 (101): 2118 肯定的DHF诊断 CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿 剂的反应。 LV收缩功能正常，LVEF50%（心衰发生72 小时内）。 LV舒张功能异常，心导管（LVED容量不高压 力升高），LV舒张，充盈，可扩张指数异常 。 如无3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷 过重和心脏外情况下可作拟似诊断。 无心衰时检查LVEF50%，则不能诊断。心衰诊断内容 有无心衰 心功能的判断 病因 合并的疾病 其它HF症状体 征HF诊断流程图ECG, X-ray或BNP评价心脏疾病异常Echo或MRI、核素检查评价HF病因，诱因，程度和类型选择治疗正常 不可能HF正常 不可能HF其他诊断检查 如：冠脉造影
