意外健康险理论、条款及理赔实务

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1、1意外健康险理论、条款 及理赔实务理赔管理部 2010年8月2 2第一部分 意外健康险基本理论第二部分 人身保险的保险原则第三部分 意外健康险条款第四部分 意外健康险理赔实务要点目录第五部分 健康险专项业务理赔第一部分 意外健康险的基本理论人身保险的基本分类方式人身保险人寿保险意外伤害保险健康保险第一部分 意外健康险的基本理论第一节 人身保险的基本概念、定义 人身保险的定义人身保险就是以人的寿命或身体为保险标的的保险财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险 人寿保险人寿保险是以人的生存或死亡为给付条件的保险，一般包括死亡保险 、生存保险和生死两全保险三种形式。意外伤害保险和健康保险的保 险

2、标的是人的身体。 意外伤害保险意外伤害保险是以被保险人的身体为保险标的，以被保险人因遭受意 外伤害造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付 保险金条件的保险。第一部分 意外健康险的基本理论第一节 人身保险的基本概念、定义 健康保险的概念健康保险是以人的身体为保险标的，当被保险人在保险期间内因疾病 或意外伤害导致医疗费用支出或经济收入损失时，由保险人根据保险 合同给付保险金的一种人身保险。我公司获准开办意外险及短期健康险第一部分 意外健康险的基本理论第二节 意外伤害保险的相关概念及释义 意外伤害的概念意外伤害简言之，就是意外导致的身体伤害。 意外？指伤害的发生是被保险人主观上事先未

3、预见到的、来不及预防的，违 背被保险人主观意愿的。意外的四个特征：外来的、突发的、非本意的、非疾病的外来的：是指伤害是由受害者自身意外的原因造成的。突发的：突然发生的，即伤害在极短时间内发生，来不及预防。非本意的：伤害的发生受害人事先无法预见的；或者本可预见但是因 疏忽而没有预见；或者已经预见到，但技术上无法采取措施避免的； 或者可预见，也可避免，但法律或职责所在，不能躲避的。非疾病的：疾病所致伤害不属于意外事故，因为它是人体内部生理故 障或新陈代谢的结果。第一部分 意外健康险的基本理论第二节 意外伤害保险的相关概念及释义 伤害？ 伤害指被保险人的身体受到伤害的客观事实。伤害必须具备三要素，即

4、致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可 。致害物：直接造成伤害的物体或物质。致害物必须是外来的，而不是身 体内生的。一般包括器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等。侵害对象：致害物所侵害的客体。在意外伤害保险中，只有致害物侵害 的对象是被保险人的身体，才能构成伤害。侵害事实：致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被保险人身体的 客观事实。例如碰撞、跌倒、触电等。第一部分 意外健康险的基本理论第二节 意外伤害保险的相关概念及释义 意外伤害的条款定义 直接原因 近因 诱因以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事 件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第一部分 意外健康险的基本理论第三节 健

5、康保险的分类形式及特点医疗保险失能收入 损失保险护理保险疾病保险健康保险 按照保障方式的分类第一部分 意外健康险的基本理论第三节 健康保险的分类形式及特点 按照保障方式的分类下的定义疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险 。医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件， 为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工 作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者 中断提供保障的保险。护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为 给付保险金条件，为被保险

6、人的护理支出提供保障的保险。第一部分 意外健康险的基本理论第三节 健康保险的分类形式及特点 医疗保险的主要区分医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件， 为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 费用补偿型医疗保险 根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数 额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际 发生的医疗费用金额。 定额给付型医疗保险 按照约定的数额给付保险金的医疗保险。第一部分 意外健康险的基本理论第三节 健康保险的分类形式及特点 按照保险期间的分类长期健康保险：是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含

7、有保证续保条款的健康保险。短期健康保险：是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款 的健康保险。保证续保条款 在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定 费率和原条款继续承保的合同约定。第一部分 意外健康险的基本理论第三节 健康保险的分类形式及特点 观察期/等待期的概念 条款常见描述 “被保险人自保险期间起始日起90日后（续保者不受90日规定的限制） 首次发病。” 设置等待期的意义防范逆选择风险。1414第一部分 意外健康险基本理论第二部分 人身保险的保险原则第三部分 意外健康险条款第四部分 意外健康险理赔实务要点目录第五部分 健康险专项业务理赔第二部分 人身保险的保

8、险原则第一节 保险利益原则 保险利益投保人对被保险人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 人身保险的保险利益是指投保人对于被保险人的寿命或者身体所具有的 利害关系。 保险利益原则的意义对于人身险，设置保险利益原则的意义主要在于： 防止赌博行为 防范道德风险 人身险与财产险在保险利益原则上的不同描述财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有保险利益； 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应具有保险利益；第二部分 人身保险的保险原则第一节 保险利益原则 人身险保险利益的界定保险法第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人 （二）配偶/子女/父母 （三）前项

9、以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、 近亲属。 （四）与投保人有劳动关系的劳动者 （五）除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保 人对被保险人具有保险利益。订立保险合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第二部分 人身保险的保险原则第一节 保险利益原则 劳动关系的定义所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者在用人单位 的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务关系。 “合同效力”案例A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内，B职工辞职 跳槽，保单未作任何批改。后B不幸身故，保险公司能否以A对B不具 备保险利益，而认为合同无效，不承担

10、保险责任？第二部分 人身保险的保险原则第二节 最大诚信原则 最大诚信原则 保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方提供影响对方 做出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同 订立的约定与承诺。 告知投保方的告知义务 合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知） 保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通知保险人 保险合同有关事项变动时应及时通知保险人 保险事故发生后，应及时通知保险人。 重复保险情况。第二部分 人身保险的保险原则第二节 最大诚信原则 保险法关于投保方告知的相关规定 保险法第十六条： 询问告知 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保

11、险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有重大影 响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险 金的责任，但应当退还保险费。保险法第二十一条： 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保 险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因 、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或 者给付保险金的责任。第二部分 人身保险的保险原则第二节 最大诚信原则保险人的告知义务 主动告知，即保险合同订立时保险人应主动向投保人告知保险合 同条款的内容。保险法第十七条，对于格式化条

12、款，必须明确列明和明确说明 明确列明对于责任免除条款，应在投保单、保险单或其他凭证上做出足以 引起投保人注意的提示。 明确说明对免除条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。第二部分 人身保险的保险原则第二节 最大诚信原则 弃权与禁止反言弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种权力。 禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在合同中的 某种权力，将来不得再向他方主张该权力。 保险法上的体现：保险法第16条规定：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实 告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当 承担赔偿或给付保险金的责任。保险法第56条规定“以死亡

13、为给付保险金条件的合同，未经被保 险人书面同意并认可保险金额的，合同无效”，但在相关实务判例中 规定：若投保时保险人认可未经被保险人书面同意的保险单，发生保 险事故时，保险人不得以该理由拒赔。第二部分 人身保险的保险原则第三节 近因原则 近因 近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支配 性作用的原因。 近因原则 只有以保险事故为原因，造成保险标的损失为结果，只有在风 险事故的发生与造成损失结果之间具有必然的因果关系时，才 构成赔付责任。 举例 1、打猎摔成重伤，伤重无法行走，倒卧湿地等待救护，结果 因着凉而感冒发烧，引发肺炎致死。2、脑溢血突然发作，倒地致骨折。第二部分 人身保险的

14、保险原则第四节 补偿原则 补偿原则在补偿性保险合同中，保险事故发生造成保险标的的毁损致使被保险 人遭受经济损失时，保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥补 其因保险事故所造成的经济损失。 补偿原则的两个派生原则 代位求偿 分摊原则 保险法中相关规定保险法人身保险合同部分的第四十六条“被保险人因第三者的行 为而发生死亡、残疾或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者 受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者 受益人仍有权向第三者请求赔偿。第二部分 人身保险的保险原则第四节 补偿原则 意外健康险-第三领域意外健康险在保险标的、保险利益的认定等方面与人寿保险类似 ，又在保险期限

15、、费率厘定等方面与财产保险基本相同，兼具给 付性保险与补偿性保险的某些特征，所以又称为第三领域。 意外健康险中补偿原则的应用主要应用于费用补偿型医疗保险中。而意外身故、意外残疾烧伤 、疾病保险、定额给付型医疗保险等不适用于补偿原则。根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准 确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付 金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。第二部分 人身保险的保险原则第四节 补偿原则监管部门对于补偿原则适用的回复意见关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函（保监函 2001156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方面的规定：“根据我会关于处理有关保险合同纠纷

16、问题的意见（保监发 200174号）的文件精神，对保险公司指定的条款我会不进行具 体解释和正式答复。”“根据中华人民共和国保险法第十七条保险合同中规定有 关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投 保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力，对于条款 中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”“各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量，完善合同 条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善后工作。”2626第一部分 意外健康险基本理论第二部分 人身保险的保险原则第三部分 意外健康险条款第四部分 意外健康险理赔实务要点目录第五部分 健康险专项业务理赔第三部分 意外健康险条款构成条款的基本框架 保险合同的构成说明 投保范围（投保人、被保险人资格） 保险责任 责任免除 保险期间 保险金额 保险费 投保人、被保险人义务 释义 其他 包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、