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1、第七章 评判性思维和 护理临床决策Critical Thinking and Clinical Decision Making in Nursing 主讲教师：张秀伟1. Relating to ,or being a turning point or specially important juncture , 2. Inclined to criticize severely and unfavouably, 3. Criticize: to consider the merits and demerits of and judge accordingly ; to find or poi
2、nt out the faults of ,.牛津大学校长安德鲁汉密尔顿“中国学生缺少自主的思维和创造性的 思维，缺乏挑战学术权威的勇气”。美国耶鲁大学校长理查德莱文“第一缺乏跨学科的广度，第二就是 对于评判性思维的培养”。教学目标识记： 1. CT的结构要素和类型。2. CDM的步骤和分类。理解： 1. 概念：护理CT CDM2. CT的态度特征。3. 影响CDM的因素。运用： 1. 分析CT对护理临床实践的意义。2. 运用CT进行正确合理的CDM。20世 纪80 年代20世 纪70 年代20世 纪30 年代1998 年引入护理 ：理论基 础和哲学 基础。运用教学： 反思能力和 建设性批判
3、精神。创立：德 国法兰克 福学派。 批判理论 。核心能力： AACN护理 专业实践本 科教育标准 。一、CT概念Critical Thinking 案例分析护士王某在执行医嘱“7床，王亮，10%GS注 射液VD st”时,突然想到“他要输10%GS吗? 我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好 像一直用的是等渗盐水。我该不会记错吧？我还 是去看看病历挺高的呀会不会医生有别 的考虑？我该怎么办？不管怎样，我得去问 问”。一、CT概念1.是一种理性思维 （逻辑性、合理性、合法性、证据性、批判与反批判）3.实质过程是反思与推理 （不断反思的意识与批判的精神； 有效的、严格的、精确的推理）4.决策是
4、护理CT的目的 （对患者病情做出准确的判断 后及时的决策）5.护理程序是护理CT的工具2.是一个完整体系： （知识、经验、认知技能、态度）案例分析护士王某在执行医嘱“7床，王亮，10%GS注 射液VD st”时,突然想到“他要输10%GS吗? 我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好 像一直用的是等渗盐水。我该不会记错吧？我还 是去看看病历挺高的呀会不会医生有别 的考虑？我该怎么办？不管怎样，我得去问 问”。一、CT概念一、CT概念1.是一种理性思维 （逻辑性、合理性、合法性、证据性、批判与反批判）3.实质过程是反思与推理 （不断反思的意识与批判的精神； 有效的、严格的、精确的推理）4.决策
5、是护理CT的目的 （对患者病情做出准确的判断 后及时的决策）5.护理程序是护理CT的工具2.是一个完整体系： （知识、经验、认知技能、态度）二、CT的类型是护士根据所获得的患者在临床 情境下的资料，确定患者健康状 况的过程。三、护理CT的层次与标准专业评价标准四、护理TC的构成态 度 倾 向案例分析护士王某在执行医嘱“7床，王亮 ，10%GS注射液 VD st”时突然想到 他要输10%GS吗?我记得他血糖挺高，他 不该输糖水，前两天他好像一直用的是 等渗盐水。我该不会记错吧？我还是去 看看病历挺高的呀会不会医生 有别的考虑？我该怎么办？不管怎 样，我得去问问。“。思维技能是护理CT的核心 评判
6、性分析 归纳和演绎推理（Tapper1989,Socraic)问题假设观点证据案例分析护士王某在执行医嘱“7床，王亮 ，10%GS注射液 VD st”时突然想到 他要输10%GS吗?我记得他血糖挺高，他 不该输糖水，前两天他好像一直用的是 等渗盐水。我该不会记错吧？我还是去 看看病历挺高的呀会不会医生 有别的考虑？我该怎么办？不管怎 样，我得去问问。“。思维技能是护理CT的核心 评判性分析 归纳和演绎推理（Tapper1989,Socraic)问题假设观点证据 你似乎采用的观点，为什么？ 不同意你的观点的人可能会说些什么？ 你能用别的方法看该问题吗？态度倾向是护理CT的动力好奇心自信心责任心我
7、 想 做我 须 做我 能 做独立 思考诚实谦虚自主 创造 ？创造性公正执着勇气冒险挑战 权威五、运用TC的护理情境运用其他学科领域的知识在应激的情境下正确处理各种变化做出重要决策Clinical Decision Making in Nursing 一、CDM定义护理学者Roche提出：是一个由护士结合理论知识和实践 经验对患者的护理做出判断的复杂过程。二、CDM分类 护理临床决策 Clinical decision making in nursing 护理管理决策 Managerial decision making in nursing 护理伦理决策 Ethical decision ma
8、king in nursing系统 3.寻求备择方案 并做出决断 4.实施方案5. 评价 和反馈输入输出获取信息 1.确定问题2.陈述目标三、三、CDMCDM步骤步骤例：晚班护士发现新入院患者章某 在床上辗转反侧。1. 是谁？ 2. 发生了什么？ 3. 何时？ 4. 何地？ 5. 应怎么样处理？ 6. 为什么？系统 3.寻求备择方案 并做出决断 4.实施方案5. 评价 和反馈输入输出获取信息 1.确定问题2.陈述目标三、三、CDMCDM步骤步骤例：晚班护士发现新入院患者章某 在床上辗转反侧。建立决策标准 1. 要达到什么？ 2. 要保护什么？ 3. 要避免什么？权衡决策标准系统 4.寻求备择方
9、案 5.做出决断 6.实施方案7. 评价 和反馈输入输出3.获取信息 1.确定问题2.陈述目标三、三、CDMCDM步骤步骤例：晚班护士发现新入院患者章某 在床上辗转反侧。1. 寻求备择方案 2. 评估备择方案 3. 做出选择系统 4.寻求备择方案 5.做出决断 6.实施方案7. 评价 和反馈输入输出3.获取信息 1.确定问题2.陈述目标三、三、CDMCDM步骤步骤例：晚班护士发现新入院患者章某 在床上辗转反侧。n 合理安排人财物 n 突发事件处理 n 考虑临床条件四、影响CDM的因素l知识基础 l既往经验l思维技能 思维方式 价值观 l个性特征 （态度倾向 ） 个人喜好与 风险倾向 情感智力n
10、物理环境 n社会环境 政策法规 专业规范人际关系 可利用资源1. 焦虑、应激和疲乏 自主、理性和自愿事件本身蕴涵的意义 时间限制 对情境的了解程度任务的复杂性 决策的风险性教学目标识记： 1. CT的结构要素和类型。2. CDM的步骤和分类。理解： 1. 概念：护理CT CDM2. CT的态度特征。3. 影响CDM的因素。运用： 1. 分析CT对护理临床实践的意义。2. 运用CT进行正确合理的CDM。Reminder: We are the light in the institutional darkness 中国高校距离世界一流大学还有多大的差距 ？在耶鲁、牛津、剑桥、斯坦福国外顶尖大 学
11、校长的眼中，中国高校当前最需要变革的 是什么？关于妇产科护理医疗纠纷案例患者女，46岁，死亡经过：2006年9月7日， 原告和妻子按照被告北医三院预约的时间，到被 告妇产科计划生育门诊准备做门诊取环术。据被 告门诊病历记载：“术前检查，血压： 120/80mmHg，脉搏：80次/分，体温：36.4 ，病人一般情况良好。8点40分，口服米索前列 醇400g，9点肛门放仕泰拴1枚。9点50分，血 压：90/60mmHg，10点，血压：80/50mmHg， ” 用药不到一小时即发生休克，濒临死亡。转入 急诊监护病房，住院22天里继发脑水肿、颅压增 高，继而脑死亡、多器官功能衰竭，于2006年9 月2
12、9日下午5点01分去世。案例十六：不测心率反等CT检查 救人不及时医院赔偿16万去年的11月 23日早晨， 75岁的董老汉骑摩托车时摔到了路边的一条沟里。老人忍着伤痛掏出手 机拨打了“120”求救。当天上午9时许，董老汉被送到骨伤医院，由医生 安排等待CT等检查治疗，但医护人员没有对病人做血压、心率等生命体 征检查。上午10时30分许，医护人员发现董老汉血压明显降低，心率加 快，赶紧采取输血等措施。11时35分，董老汉呼吸心跳停止，尽管医院 实施了吸氧、人工呼吸、心脏按摩、电除颤等抢救措施，但抢救60分钟 后，董某还是因抢救无效死亡。法院调取了全部证据后认为，董老汉因 车祸外伤到医院诊治，院方
13、应该谨慎仔细给病人诊治。董老汉到医院时 ，还没有出现危及生命的病情表现，存在救治机会，医务人员因疏忽大 意，没有对病人病情进行应有的观察，致使病人在近三个小时的时间内 没有及时明确诊断，也没有得到有效治疗，致使病人后期因丧失救治时 机死亡。因此，院方存在与病人死亡具有因果联系的医疗过错，院方应 当对董老汉的死亡承担责任。董老汉死亡是外伤所致，如果院方及时诊 治则就可能避免死亡后果。法院最终判决骨伤医院对董老汉的死承担 80%的主要责任，一次性赔偿家属各项损失16万余元。既往糖尿病，诊断肺部感染而入院，克林 霉素100毫升注射， 投诉焦点：糖尿病用葡萄糖产生不良后果 。不足之处：没有不也中加胰岛素，可能 不了解克林霉素是以葡萄糖为溶剂的。
