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1、麻醉中呼吸系統併發症處置報告人：林嘉宏誘導中一、舌根下沉（Tongue drop）原因：麻醉誘導後意識消失與肌肉鬆弛造成舌根下沉阻塞呼吸道症狀：氣體無法進入呼吸道，造成血氧濃度下降與ETCO2偏低情形處置：1、將頭部後傾，下顎抬舉使得Airway呈現Sinffing position以利氣體進出2、使用Airway，不論是Oral airway或Nasal airway都可以有效達到呼吸道通暢的目的1解剖（圖3） （1）上呼吸道：由鼻腔、咽及喉組成（2）下呼吸道：由氣管、支氣管、肺等組成（3）呼吸輔助裝置：胸膜、胸膜腔、橫隔膜及相關肌肉2生理功能與外界進行氣體交換，吸入氧氣，呼出二氧化碳(A)
2、 Neutral position(B) Simple head extension(C) Sniffing position由左向右: (A) (B) (C)人工氣道（Artificial Airway） 1、口咽通氣管（Oral Airway）(A) 適應症：意識不清且缺乏嘔吐反射、麻醉、口腔內氣管內插管(B) 長度：嘴角至耳垂2、鼻通氣管（Nasal Airway）(A) 適應症：顏面及下巴骨折不適用口咽通氣管、經常自鼻咽或口咽抽吸(B) 長度：鼻孔至耳垂再加一吋本文極度無聊 根據火星人提供的的數據，以下內容因為遭到叫獸、老師及學長的竄改，而變得毫無娛樂效果。也許在不久的未來，本文會被偽
3、基人或估狗修改的有趣一點，不過偽基百科與估狗不做任何保證。千萬別睡著了！ 插管時 呼吸道合併症 一、插管時：1、嘴部、舌頭潰瘍或出血、牙齒、牙齦損傷：因喉頭鏡操作不當造成2、經鼻插管所造成的問題：鼻損傷、鼻出血、鼻竇炎和中耳炎3、上呼吸道組織創傷：喉頭後壁損傷與潰瘍、扁桃腺體脫落、聲帶麻痺、食道損傷 4、氣管的損傷：包含氣管食道瘻管、支氣管無名動脈的瘻管、氣管狹窄5、嘔吐、胃內容物逆流：將造成吸入性肺炎可能性提高6、食道插管：增加胃脹氣與拔管後嘔吐的機率7、支氣管痙攣、喉頭痙攣：淺麻醉常發生，特別發生在麻醉第2期（興奮期）8、血氧濃度下降：常發生在長時間的困難插管或新生兒身上（新生兒無法獲得適
4、當的功能肺餘容積FRC）處置 插管併發症1、關於廣泛性的插管併發症造成的組織傷害，除了插管前的慎重評估與無傷害技術的加強外，別無二法！有幾個要點提出以茲參考：(A) 進行插管前頭部下方可以墊一個十公分高的枕頭以利插管的進行(B) 使用彎形blade比較不會碰到會厭下方部位，可以減少刺激與傷害而引起的喉頭痙攣(C) blade的使用要向上並向前提，不可利用上排門牙當支點用槓桿原理進行插管(D) blade在放入口中與向上拉提時請檢查一下嘴唇是否卡在blade與牙齒之間，這也是最常發生牙齦受損的原因(E) 對於牙齒不佳的老人或小孩，或植入性假牙與牙套需小心檢查會搖動或鬆脫的牙齒，在麻醉前除了應盡告
5、知的義務外，插管時也要小心避開，必要時可以使用牙齒保護套。如果插管中牙齒還是不慎敲落也必須小心的取出(F) 使用鼻插管技術除了慎選管子大小與鼻部的通暢性，也必須選擇適當的局部麻醉劑如0.5% Cocaine或4% Xylocaine+1/20萬 Epinephrine將鼻黏膜麻醉。放管前除了使用XylocaineJelly潤滑管子外，將管子以熱水或熱風弄軟也可以減少鼻黏膜的傷害(G) 檢查氣管內管的cuff壓力，不可大於25 cmH2O，且有否漏氣現象，病人接受的換氣量是否充足，在壓力許可內的情況下可以減少組織水腫與術後喉頭水腫（Laryngeal edema）的情形 處置 Aspiratio
6、n2、吸入性肺炎（Aspiration pneumonia）：NPO不足與腹壓過高是危險群，在麻醉誘導與催醒回復時最容易發生，嚴重者可發生呼吸衰竭或呼吸窘迫症候群，正常人由於喉保護性反射和吞嚥的協同作用，一般食物和異物不易進入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過咳嗽排出。在神志不清時，如全身麻醉、腦血管意外、癲癇發作、酒精中毒、麻醉過量或服鎮靜劑後，防禦功能減弱或消失，異物即可能吸入氣管。另外，食道的病變如食道鬆弛症、食道上段腫瘤、Zenker食道憩室，食道下嚥困難、各種原因引起的氣管食道廔管，食物可經食道直接進入氣管內；醫源性因素如胃管刺激咽部引起嘔吐；氣管插管或氣管切開影響喉頭功能，抑制正
7、常咽部運動，可將嘔吐物吸入氣道。老年人與長期臥床者反應性差更易發生吸入性肺炎。胃容物吸入後，由於胃酸的刺激，產生急性肺部炎症反應，其嚴重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內的分佈情況有關。吸入胃酸的pH 2.5時，吸入約25ml的量即能引起嚴重的肺組織損傷。動物實驗中證實吸入pH 1.5的液體3ml/kg體重時可致死。吸入液的分佈範圍越廣泛，損害就 會越嚴重。處置 Aspiration注意事項如下：(A) 全身麻醉誘導前須先清楚知道病人的禁食時間，如因緊急的手術而需要全身麻醉，最好先置放NG tube先將胃內容物抽吸乾淨，並在插管時配合S.C.C或足量的Esmeron與CrushIntuba
8、tion進行Rapid Sequence Induction，記得suction配備必須事先準備齊全！插管後可以將氣管內管cuff壓力提高，即使有嘔吐物或胃逆流物也不至於流入氣管內，不過，請注意：即使是採取快速誘導插管法，在病患睡著之後到氣管內管被放好之前，仍然有發生吸入性肺炎的可能性 (B) 在高危險群的病人，術前可以考慮給予H2 Receptor blocker drugs（eg：Cimetidine），萬一發生Aspiration也可以提高胃酸的PH值到5.0以減少傷害。（胃酸PH值2.0左右）(C) 在清醒病人如發生嘔吐應立刻讓病人的頭側一邊或頭低的姿勢，並幫助嘔吐物的去除(D) 如懷
9、疑已經有吸入的可能，應避免過早的拔管並有適當的血氧濃度監測，可以給予100%的氧氣與氣管內管的抽吸，並使用適當的PEEP預防肺擴張不全與缺氧情形，但注意強酸造成的Aspiration如果以N/S灌入Endo企圖將酸液稀釋再suction只會使肺葉受損區域更大！(E) 嚴重的吸入性肺炎是需要建立A-line以便可以隨時取得ABG data，而且病人會需要加護病房的照護處置 Laryngospasm3、喉頭痙攣（Laryngospasm）：常發生在淺度麻醉中，故可能發生在誘導或 拔管後，不當的外來刺激或刺激性的吸入性麻醉藥均可能引發喉頭痙攣 Laryngospasm讓聲門阻塞，此時氣體的進入將被阻
10、斷，輕微的症狀為雞叫 呼吸聲（Crowing）或喘鳴聲（Stridor），嚴重的時候就是翹翹板的呼吸（ Rocking）。因為無法有效的換氣，所以伴隨而來的就是Hypoxia與其相關 症狀，是必須立即處理的危象(A) 在誘導時發生Laryngospasm僅需加深麻醉深度與給予肌肉鬆弛劑就可以得到緩解，對小孩的吸入性麻醉誘導，應盡量避免Isoflurane的使用(B) 在催醒時必須減少對病患不當的末梢的刺激，在Endo與喉部均可使用2% Xylocaine的注入使得環狀軟骨形成保護性薄膜減少痙攣發生，拔管前請謹守拔管的條件，如果有不正常的呼吸型態，切勿隨意拔管！(C) 拔管後發生的Laryngo
11、spasm，切勿慌張並先請求協助，通常性的處置是抽痰並給予100%氧氣與面罩式正壓呼吸，如果還是未能改善就必須考慮給予少量Propofol或S.C.C 1020mg IV以緩解Laryngospasm情形（讓麻醉深度回到Stage 3）處置 Bronchospasm4、支氣管痙攣（Bronchospasm）：氣喘、抽菸、慢性支氣管炎等過敏性呼吸道的病人為高危險群，在淺麻醉時的頭部移動或刺激，呼吸道分泌物與血塊等亦可誘發Bronchospasm，症狀是在吐氣末端可以聽到喘鳴聲（Wheezing），同時伴隨換氣不良與呼吸道壓力增加，並造成低氧分壓與心搏過速，嚴重時則會造成低心輸出量與低血壓(A)
12、和Laryngospasm一樣，在術中只要減少刺激與增加麻醉深度都可以有效減少Bronchospasm(B) 注意病人病史與過敏史，常引起支氣管收縮的藥物都有組織胺釋放的情形，如：Morphine、d-tubocurarine 、Atracurium 、Physostigmine 、Pyridostigmine 、Edrophonium 、Barbiturates 、Metocurine 等(C) 對於Bronchospasm有幫助的藥物如：* Ketamine【釋放Catecholamine使支氣管擴張】* Propranolol【阻斷支氣管痙攣】* Atropine 、 Halothane
13、 、Diethyl（乙醚）【促進支氣管擴張】處置 Bronchospasm(D) 發生Bronchospasm時如無法在短時間獲得緩解就必須考慮藥物治療，常用藥物有：* 2-adrenergic drugs ：Isoproterenol、Epinephrine（可由IV或Endo給予，但會有額外的心臟刺激作用）* Aminophylline：5mg/kg IV in 2030mins，Max ：0.9mg/kg/hr IV* 抗膽鹼藥物：Atropine* Steroids ：Solu-cortef，平時有在使用類固醇製劑的病人可以考慮在術前與術中繼續給予以維持血液中Steroids濃度* 吸
14、入性支氣管擴張劑：（全身吸收量少故心血管副作用較小）* 噴霧型支氣管擴張劑：（因藥物顆粒大而易沉著於呼吸管壁上，所以必須使用較大劑量，約1020次）(E) 拔管前請注意呼吸音變化並小心拔管，深度拔管是可以考慮的麻醉中 呼吸道合併症二、麻醉中：1、換氣不足（Hypoventilation）2、呃逆、打嗝（Hiccough、Hiccups）3、氣胸、肋膜積水（Pneumothorax）4、肺水腫（Pulmonary edema）5、肺栓塞（Pulmonary Embolism）換氣不足（Hypoventilation）1、換氣不足（Hypoventilation）：換氣不足的可能原因非常多，很有可
15、能是病人因素或機械問題或管路問題或手術本身限制，在病人因素方面很有可能因為肺泡萎縮塌陷造成的FRC下降，繼而造成肺膨脹不全（Atelectasis）。會有這種原因除了病人本身可能肺的實質問題，在機器設定上TV的不足與長時間的正壓呼吸都可能是換氣不足的原因，亦有可能因管路漏氣而使得氣體供應不足，另外在某些手術會增加腹壓與壓迫胸腔也是可能因子。長時間的換氣不足將導致低血氧（Hypoxemia）與肺泡中CO2上升，其他徵兆如心搏過速、高血壓與心律不整(A) 病人端原因：已知的限制型疾病，如肺積水、COPD、肺栓塞、氣胸、呼吸道阻塞、脊柱側彎、腹水、懷孕、肥胖等都會在麻醉中更加影響呼吸功運作(B) 麻
16、醉端原因：(a).在IVGA或GA-mask，藥物都會引起病人換氣不足的問題，不管是鴉片製劑或吸入性麻醉藥都會明顯減少MV，處置上莫過於給予適當的support ，而N2O的使用容易造成擴散性缺氧（Diffusion hypoxia），更需注意血氧濃度變化換氣不足（Hypoventilation）(b).在Regional Anesthesia中，高位的麻醉有可能會影響到病人的呼吸機運作，當胸神經與橫膈神經被阻斷（C3-C5）就有可能造成Hypoventilation，嚴重時就是呼吸停止，此時就必須以面罩或插管的方式介入協助病人的呼吸 (C) 手術端原因：不同手術體位對呼吸系統就會有不同的影響，通常側臥位與俯臥位對患者術中呼吸、心率、血壓影響都會較大，伴隨著患者本身內科史與麻醉的影響，這些因子的影響並非單一層面而已，例如嚴重肥胖的病人以IVGA方式行Hemorrhoidectomy手術，由於必須俯臥，那麼這樣的病人發生Hypoventilation與Apnea的機率就會比其他一般人高上許多！(D) 處理方式不外乎小心監視與給予100% O2並support病患的呼吸功能，如
