哮喘的规范化治疗

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1、哮喘的规范化治疗哮喘的流行病学 哮喘的发病机制 哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘 哮喘治疗指南-GINA 哮喘治疗常见问题 吸入激素应用原则哮喘流行病学哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家 10左右 亚洲国家 5左右全世界哮喘患者超过一亿伍千万。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 5至34岁哮喘病人死亡率 (每100,000人) Beasley, et al. Lancet 1998; 9(351): 1406.Prevalence of asthma symptoms (%)prevalence of asthma symptoms(%)UK N

2、ew Zealand Australia Republic of Ireland Canada Peru Costa Rica Brazil USA Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Spain Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekis

3、tan Oman Italy Pakistan Latvia Poland Algeria South Korea Morocco Mexico Ethiopia India Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indoesia0 510 15 20 25 30 35 40ChinaISAAC, Lancet 1998; 351: 122-33世界儿童哮喘发病率全球哮喘起病年龄情况全球哮喘起病年龄情况0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A: 0 B: 1 C: 2 D: 3 E: 4 F

4、: 5 G: 6 H: 7 I:8 J:9 K:10 L: 11 M:12 N:13 起病年龄2000年全国014岁儿童哮喘流行病学调查调查范围：31个省市，43个城市总样本量：432483年龄： 014岁诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法总况 014岁儿童哮喘发病率前十位的省市 1990年与2000年儿童哮喘患病率比较合计%患病率年龄1990年患病率 2000年患病率1.870.91n 哮喘是一种炎症性疾病n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n 气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状和气道高反应性的基础n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘的发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

5、抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形成血浆渗出 水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩 肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点Barnes PJ哮喘的本质哮喘的本质平滑肌 上皮肺泡隔健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩 上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道Barns PJ炎症过程炎症过程Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞 嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落哮喘病人正常人气道炎症Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症 发作激素疗

6、效 反应时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效B2激动剂 全身激素吸入型激素吸入激素长效 B2激动剂茶碱哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状Global Initiative for Asthma 诊断哮喘症状症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽 反复发作 夜间加重 季节性和家族史诊断哮喘 -肺功能直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童)Global Initiative for Asthma 气流受限的评价FEV1FEV1重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1 20%， 诊断哮喘的标准方法简

7、单价格相对便宜Global Initiative for Asthma (1998)1.年龄 5 ASTHMA DURATION (year) at start of inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1Agertoft and Pedersen, 1994哮喘早期干预的重要性哮喘严重度和医药费用的关系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占比例总费用所占比例哮喘早期干预的重要性早期干预有效改善病情40例13岁CSpL 无症状日(天)6238 每年费用(英磅)1397.81891.431

8、16例716岁 BA+CSBA+pL 每年脱课(天)1.73.7 无症状日(天)2121742008例BUD400ug/日4W 58%睡眠改善；78%生活困扰减少哮喘早期干预的重要性英国资料l哮喘是种需花费的疾病l严重病人要承受大笔费用l从经济观点考虑的目的是防止轻度病人成为严重病人，如早期治疗得到研究非常重要(START)哮喘早期干预的重要性哮喘成功治疗应该:控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平(包括运动) 避免药物副作用 减少死亡率Global Initiative for Asthma 哮喘治疗指南-GINA哮喘管理计划- 6 部分教育评价和监护

9、 哮喘避免诱因急性发作 的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人 诊治计划一 级二 级三 级四 级降 级治 疗间 歇 发 作轻 度 持 续中 度持 续严 重 持 续适级开始治疗 哮喘控制至少3个月降级治疗哮喘长期治疗 - 分级方案Global Initiative for Asthma 全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月)速效吸入型2受体激动剂包括短效2受体激动剂抗胆碱能药物短效口服2受体激动剂 短效茶碱全身性皮质激素快速缓解药物吸入型糖皮质激素 长效2受体激动剂抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米酮替酚长期预防药物哮喘用药原则支气

10、管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 Global Initiative for Asthma GINA阶梯疗法-快速缓解药物5岁以上儿童及成人 四级：严重持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服2激动剂，不超过34次/天 三级：中度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服2激动剂，不超过34次/天 二级：轻度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周GINA 98年10月版GI

11、NA阶梯疗法-长期预防药物5岁以上儿童及成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA 98年10月版GINA阶梯疗法-长期预防药物5岁以上儿童及成人 三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效 支气管扩张剂： 长效吸入型2激动剂， 缓释茶碱 长效2激动剂片剂或糖浆 在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型2激动剂比单纯 增加激素剂量时效果更好。 *考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对 运动诱发支气管痉挛

12、的预防。GINA 98年10月版GINA阶梯疗法-长期预防药物5岁以上儿童及成人四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂缓释茶碱长效2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆 GINA 98年10月版预防药使用原则早期用药 (START研究)长期用药阻断气道炎症的发展控制症状改善肺功能降低气道的反应性 联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂)Global Initiative for Asthma 哮喘治疗遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当(特别

13、是吸入药物)药物使用及选择不当 吸入激素剂量不足医生处方剂量偏小 病人用药时间不够长 病人病情重，无法吸入足量药物 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响吸入剂量不足解决办法适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入联合用药吸入方法不正确解决办法 耐心培训患者正确使用吸入装置 使用简便易学的装置(如都保) 使用雾化吸入吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素减量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率(症状、急性发作)生活质量死亡率防止气道功能下降吸

14、入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。 1997年美国国立卫生研究院(NIH) 出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。见1998年WHO 制订的 。Expert panel report: National Heart and Blood Institute Information Centre; 1997，50-70吸入糖皮质激素的剂量 中国哮喘诊治指南 GINA方案(1998年) (1998年) 轻度持续 =500g/天 重度持续 600g/天 800-20

15、00g/天吸入激素减量停药问题临床症状改善 肺功能恢复正常或接近正常 PEF 变异率 15% 痰 EOS 绝对计数明显下降或正常 痰 ECP 浓度明显下降或正常 BALF 中炎症细胞数明显减少 气道反应性下降或正常 气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常吸入激素维持剂量问题?对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP) (336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。Fahy JV.Eur Respir J 1998 ;11(6):1240-1247吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性期望的效应不希望出现的作用效应剂量PEDERSEN 52(39): 1-34有效性 : 危险性比例经正规治疗仍未完全控制的哮喘l增加吸入激素用量 - 依从性、安全性？l维持原吸入激素用量，增加茶碱 - 安全性？l维持原吸入激素用量，增加抗白三烯 -价格合理？l维持原吸入激素用量，增加长效 2 激动剂吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些 治疗的目标主要集中在疾病