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1、脑血管病 Section 主治 彭清一，脑血管疾病临床分类 短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack, TIA) 脑卒中(stroke) 1. 脑梗死(Cerebral infarction) 脑血栓形成(Cerebral thrombosis) 脑栓塞(Cerebral embolism) 腔隙性脑梗死 2. 脑出血(Cerebral hemorrhage) 3. 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH) 高血压脑病 血管性痴呆 颅内静脉和静脉窦血栓形成 其他：炎症、寄生虫、发育畸形、代谢病、血液病等引起的 脑血管病。 本课主要谈其
2、中的三种：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑出血 。二，短暂性脑缺血发作（TIA） 1. 概述: 短暂性脑缺血发作（TIA）是指 因脑血管病变引起的短暂性、局灶性脑或 视网膜功能障碍。它是由动脉粥样硬化、 动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血 流动力学变化等多因素造成的临床综合征 。TIA后卒中、心梗、其他血管事件发生 率很高，应高度重视 2. 临床表现及诊断要点 临床表现及诊断要点 （一）临床特点 1. 中老年人，多伴有高血压、糖尿病、高血脂等 脑血管病危险因素。 2. 临床特征： 起病突然； 迅速出现局灶性脑或视网膜功能障碍； 持续时间短暂，一般10分钟20分钟，多在1小 时内，最长不超过2
3、4小时； 恢复完全，不遗留神经功能缺损症状和体征； 多有反复发作，每次发作症状可相似或不同，症 状取决于受累血管的分布2. 临床表现及诊断要点 3. TIA 的症状： （1）颈内动脉系统的TIA 单眼视觉症状：一过性黑矇、雾视、视野中有黑 点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少； 大脑半球症状：一侧面部或肢体麻木力弱，优势 半球可有失语。 （2）椎-基底动脉系统的TIA 通常表现为眩晕、构音障碍、共济失调、跌倒发 作、复视、交叉性感觉或运动障碍、偏盲等。2. 临床表现及诊断要点 （二）辅助检查 1. 头颅CT或MRI：无责任病灶 2. 颅内外大血管检查：经颅多普勒、颈 动脉超声、影像学血管成像（CT
4、A、MRA或 DSA） 3. 超声心动图：发现卵圆孔未闭、房间 隔瘤、房间隔缺损；心房附壁血栓、二尖瓣赘生 物等心源性栓子来源 4. 其他：如血常规、凝血功能、免疫指 标等化验 3.治疗方法和使用的国家基本 药物 （一）控制危险因素 （二）药物治疗 1. 抗血小板药物 2. 抗凝药物 3. 降纤药物 （一）控制危险因素 （一）控制危险因素 1. 积极治疗高血压、糖尿病、高血 脂等； 2. 避免低灌注：补充血容量，防止 低血压； 3. 治疗心脏疾病如冠心病、心律 失常和瓣膜病等； 4. 建立健康生活习惯、合理运动、 适度降低体重等（二）药物治疗 1. 抗血小板药物 （1）阿司匹林：环氧化酶抑制剂
5、。50 mg -150mg/d 阿司匹林禁忌症： 有阿司匹林过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血 管性水肿或休克者； 活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血； 血友病或血小板减少症； 哮喘患者； 鼻息肉综合征患者； 严重肝、肾功能不全者； 孕妇和哺乳期妇女。 痛风患者慎用。 （二）药物治疗 （2）氯吡格雷：抑制二磷酸腺苷（ADP ）诱导的血小板聚集。常用剂量为75mg/d （3）噻氯匹定：作用机制同氯吡格雷。 可出现粒细胞减少等严重并发症，现在很 少应用。 （4）双嘧达莫：环核苷酸磷酸二酯酶抑 制剂。欧洲急性脑卒中治疗指南已将阿司 匹林和双嘧达莫缓释剂的复合制剂作为首 先推荐应用的药物。 （二）药
6、物治疗 双嘧达莫适应证：目前主要利用其抗血小板作用，与阿司匹林合用 于TIA和脑梗死患者的二级预防。 双嘧达莫禁忌症：对其过敏者。 双嘧达莫不良反应：不良反应与剂量有关。如每日口服超过400mg ，约25%出现不良反应，以眩晕、头痛较多见，腹部不适、皮疹等较少， 腹泻、呕吐、面红、瘙痒、心绞痛等罕见。偶有肝功能异常。不良反应持 续或不能耐受者少见，停药后可消除。较大剂量可能由于冠状动脉“窃血”， 诱发心绞痛发作。 双嘧达莫注意事项：低血压患者、有出血倾向者、冠心病患者、哺 乳期妇女慎用。 对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量
7、为50 mg150mg/d。也可使 用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂，2次 /d。 有条件者、高危人群（危险因素越多获益越多）或对阿司匹林不能耐受者 可选用氯吡格雷，75mg/d。如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意监测 血常规。 （二）药物治疗 2. 抗凝药物 （1）抗凝治疗不作为常规治疗。 （2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者， 推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外 ）。 （3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频 繁发作，椎-基底动脉系统TIA，高凝状态 如抗心磷脂抗体综合征，可考虑选用抗凝 治疗（二）药物治疗 3. 降纤药物 对存在血液成分的改变，如纤
8、维蛋白原含 量明显增高，或频繁发作其他治疗无效的 患者可考虑用降纤酶（非基本药物）。 三，脑血栓形成 1【概述】 2.【临床表现及诊断要点】 3.【治疗方法和使用的国家基本药物 】 1.【概述】 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑 部血管阻塞、血液供应障碍，导致该区域脑组织 缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。依 据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死 分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。脑血栓形成 是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉 主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引 起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、 缺氧、坏死，
9、出现局灶性神经系统症状和体征。 2.【临床表现及诊断要点】 中老年患者 有脑卒中的危险因素：高血压、糖尿病、高血脂 、吸烟、动脉粥样硬化等 静息状态下或睡眠中急性起病 病前可有反复的TIA发作 数日内出现局灶性神经功能缺损的症状和体征， 并能与某一动脉供血区功能缺损相一致。部分患者症状 可进行性加重或波动 CT或MRI检查发现梗死灶（部位、范围、血管分 布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶） 血管超声或血管影像有助于判断颅内外血管狭窄 或闭塞3.【治疗方法和使用的国家基本 药物】 （一）一般治疗 （二）溶栓治疗 （三）抗凝治疗 （四）降纤治疗 （五）抗血小板治疗 （六）扩容治疗 （七）血压管理 （八
10、）二级预防 3.【治疗方法和使用的国家基本 药物】（一）一般治疗 维持生命体征和处理并发症，减轻脑水肿、降低颅高压（大、中梗 死）。 （二）溶栓治疗 梗死组织周边存在缺血半暗带，及时恢复血流可挽救仅有功能改变 的半暗带组织，避免坏死。 发病4.5小时内：组织纤溶酶原激活物（rtPA），0.9mg/kg(最大 剂量90mg)，先静脉推注10%，其余剂量60分钟内静滴完 发病4.5小时-6小时：尿激酶（UK），100万-150万IU，溶于 生理盐水100 ml -200ml，持续静滴30分钟 注意把握适应证，尽早将时间窗内患者转往有经验和有条件 的医院治疗 3.【治疗方法和使用的国家基本 药物】（
11、三）抗凝治疗 抗凝治疗的目的是防止血栓延长，防止卒中早期复发，防止堵塞远 端的小血管继发血栓形成；预防深静脉血栓形成、肺栓塞。急性期 抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。没有证据提示可以 改善预后和降低复发率。 若无出血倾向、血压180/100mmHg、严重肝肾疾病等禁忌证时， 下列情况可考虑抗凝： 心源性栓塞 缺血性卒中伴蛋白、缺乏或活性蛋白抵抗等易栓症 症状性颅外动脉夹层 静脉窦血栓形成 颅内外动脉狭窄 卧床的脑梗死患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞3.【治疗方法和使用的国家基本 药物】可使用的药物：肝素、低分子肝素、华法林 1. 肝素 （1）肝素是高度硫酸化的葡糖胺聚糖，在体内外均能延
12、长凝血时 间。口服不吸收，可皮下或静脉注射。直接静注即刻发挥最大抗凝 效应，以后作用逐渐下降，3小时-4小时后血凝恢复正常。静滴一次 给予负荷量可立即发挥抗凝效应，否则起效时间取决于滴注速度。 皮下注射起效一般在20分钟-60分钟内。 （2）不良反应： 最常见出血，可能发生在任何部位。如有严重的出血现象， 可静注硫酸鱼精蛋白中和（1g硫酸鱼精蛋白可中和 100单位肝素 ）。如果肝素注射后已超过30分钟，鱼精蛋白用量需减半。 寒战、发热、荨麻疹等过敏反应。 注射局部刺激、红斑、轻微疼痛、血肿等。肌内注射后以上 症状严重，因此不宜肌内注射。 血小板减少，血小板减少性紫癜等。3.【治疗方法和使用的国
13、家基本 药物】 （3）注意事项： 下列患者慎用：有过敏性疾病及哮喘病史 者；要进行易致出血的操作（如手术）者；月经 量过多者；有出血倾向者，如肝肾功能不全、严 重高血压、脑出血、溃疡病、孕妇及产后等； 60岁以上老年人。 若血浆抗凝血酶降低，则肝素疗效差， 需输血浆或抗凝血酶。 静脉给药最好用微量输液泵泵入，按 100U/kg泵入，监测APTT调整泵入速度。APTT 保持在治疗前1.5倍-2.5倍。 3.【治疗方法和使用的国家基本 药物】2. 低分子肝素 药理作用与普通肝素基本相似，使用后较少发生出血并发症。一般 皮下注射，每12小时一次。 3. 华法林 （1）为间接作用的香豆素类口服抗凝药。
14、 （2）禁忌证：近期手术及手术后3天内；凝血障碍疾病（血友病、 血小板减少性紫癜、白血病等）；活动性消化性溃疡；脑出血及动 脉瘤；严重肝肾疾病；维生素或维生素K缺乏；严重过敏；孕妇 。 未控制的恶性高血压、月经过多、慢性酒精中毒、精神病、老年人 应慎用。 （3）用药时应监测PT、国际标准化比值（INR）；定期检查血常 规、尿便潜血及肝肾功能；严密观察黏膜出血、皮下出血等。药物 相互作用及受影响因素较多，多种药物可增强或减弱其抗凝作用， 如肝酶诱导剂。注意监测INR。 3.【治疗方法和使用的国家基本 药物】 （四）降纤治疗 1. 适合于合并高纤维蛋白原血症患者 2. 药物：巴曲酶、降纤酶（非基本药物） 3. 用法：首次剂量为10BU，之后隔日 5BU，静脉注射，共用3次 4. 注意事项：每次用药之前注意检测纤维 蛋白原水平，降至1.3g/L以下时可能增加 出血倾向 治疗方法和使用的国家基本药物 （五）抗血小板治疗 未行溶栓的急性脑梗死患者如无禁忌证应在48 小时内尽早服用阿司匹林，急性期推荐剂量为一 日一次150 mg -300mg， 2周4周后改为预防 剂量（50 mg150mg/d） 一般在溶栓后24小时内不应用阿司匹林，以免 增加出血风险。 （六）扩容治疗 对于脑血流低灌注所致的急
