器官移植营养治疗

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1、器官移植营养治疗器官移植营养治疗引 言目前，器官移植种类和数量每年都 在增加。由于医疗技术发展能够进一步 提高移植患者存活率，使得越来越多患 者接受器官移植。根据器官共享联合网 (UNOS) 报道，全美有270个移植中心 ，实质器官移植手术数量每年都增, 仍 不能跟上需求。2001年1月有75 069 例 等待移植。由于尸体器官库存量有限， 每年等候人数不断增加。适应证器官功能衰竭终末期患者。对于急 需接受心、肺、肝移植的患者，如果无 法尽早获得供体器官就意味着死亡。尽 管肾脏、胰腺，以及肠功能衰竭的患者 也可以依靠透析、胰岛素治疗、PN治 疗得以生存。然而，采用这些替代措施 患者实际生活质量

2、却很低，而且最终还 可能死于各种危及生命的并发症。禁忌证实质器官移植的相对禁忌证包括：危 及生命的疾病，如HIV感染、恶性肿瘤 、脓毒症、多器官功能衰竭、严重的肺 动脉高压、心肺疾病、有效药物的滥用 、精神疾病的活动期、年龄因素、合并 预后很差的慢性疾病、缺乏移植术后的 社会支持。在某些情况下，经济拮据也 属于相对禁忌的范围。免疫抑制剂应用免疫抑制剂对器官移植后患 者的作用至关重要。能使移植后器官 及患者的存活率大大提高。目前，大 量的免疫抑制剂被联合应用于防治移 植器官的排斥反应，这些治疗都具有 副反应，都会影响器官移植后患者的 营养状况，见表 1。 表1 常用免疫抑制剂对移植后营养的影响（

3、1） 药物 副作用治疗策略环孢霉素高血压限制钠摄入高钾血症限制钾摄入高糖血症减少单糖摄入高尿酸血症增加液体摄入高脂血症限制脂肪摄入、保持理想体重低镁血症增加镁摄入神经毒性纠正电解质紊乱他克莫司高糖血症减少单糖摄入高钾血症限制钾摄入恶心和呕吐调整所需饮食，监测保证足够摄入量表1 常用免疫抑制剂对移植后营养的影响（2） 药物 副作用治疗策略强的松高糖血症减少单糖摄入高脂血症限制脂肪的摄入、保持理想 体重胃口过大增加活动量，监测能量的摄 入体液潴留限制钠的摄入钙的丢失补充钙，11.5 g/d硫唑嘌呤恶心和呕吐调整所需饮食咽喉痛、食欲不佳监测保证足够的摄入量巨幼红细胞性贫血补充叶酸口腔疼痛选用柔软、易

4、消化的食物器官移植阶段器官移植有3个主要阶段：移植前期 、移植后急性期、移植后慢性期。移植 前期指患者处于严重疾病的器官衰竭终 末阶段，这些患者通常是在重症监护病 房等待接受器官移植或随时可能死亡； 移植后急性期是指术后最初的24周； 移植后慢性期指术后6周以上。在此重 点讨论在重症监护病房的营养问题，集 中讨论前2个阶段。 移植前期主要目的在于改善患者营养状况。 具有足够营养储备的患者比营养储 备不足者的手术并发症少、恢复快 。许多等待移植的患者存在营养不 良。终末期肝、肺、心脏衰竭的患 者，包括长期透析患者大多营养不 良。许多因素与移植前期患者低营 养状况有关，取决于那个器官发生 衰竭,见

5、表2。表2 衰竭器官移植前期营养问题（1）器官并发症治疗肝脏腹水限制钠的摄入，利尿治疗高钠血症液体限制脂肪泻低脂饮食，补充水溶性与脂溶性维生素肝性脑病应用乳果糖和/或新霉素限制蛋白质至 0.60.8 g/kg，直到脑病症状消 退，然后增加蛋白质到 1.01.2 g/kg/d耐受量搔痒症胆汁鳌合剂治疗肌肉萎缩提供可以耐受蛋白量饱胀感少量多餐表2 衰竭器官移植前期营养问题（2）器官并发症治疗肾脏体液潴留必要时限钠、限水 铁缺乏症口服或静脉补铁剂，红细胞生成素治疗恶心、呕吐治疗尿毒症高钾血症 限制钾的摄入高磷血症用磷结合剂，限制磷的摄入骨量减少补钙，增加体育运动心脏心源性恶液质 少量多次供应热卡和蛋

6、白质体液潴留限钠、限水高钾血症 限制钾的摄入低钾血症补钾骨量减少补钙和维生素 D肺脏呼吸困难少量多餐吸收不良补充脂溶性维生素的水溶型制剂，对囊性纤维变性 患者需提供胰酶营养治疗主要目的抑制分解代谢，提供足够的能 量满足机体需求, 纠正电解质紊乱， 补充大营养物质，避免营养相关并 发症。但最重要的是维持有功能的 同种异体移植器官，不能因为考虑 营养治疗而耽搁移植治疗。移植前期患者营养状况评估采用主 客观指标相结合。体重测量简便且易重 复，但易受体液紊乱影响。因此，结果 常不可靠。血清蛋白质和尿液指标可重 复、花费少，但易受许多非营养因素干 扰，如体液量，肝、肾功能等，因而也 不可靠。其他如间接测

7、热法和生物电阻 抗法不能常规开展，且代价也高。主观 整体评价(SGA)是简单和经济方法，常 常用于评价移植前期患者的营养状态。 采用SGA 评价肝衰竭患者营养 状态十分有效，能很好解释由于体 液变化和胃肠功能紊乱所引起的体 重改变。认为应用 SGA 成功评估等 待肝移植患者营养不良的程度。推 荐移植前期患者特殊能量、蛋白质 、体液和微量营养素需求见表3。表3 器官衰竭移植前期特殊营养需求（1）器官 营养需要量肝脏 能量1.21.3BEE 蛋白质1.02.0 g/kgI 期脑病1.01.2 g/kgII期脑病0.81.0 g/kgIII期脑病0.60.8 g/kgIV期脑病0.50.6 g/kg

8、补液量2530ml/kg/d；血钠125 mEq/dl，则限为11.5 L/d脂肪占总能量30%，适当增加以提供足够能量如果出现脂肪泻 ，则应限制摄入或使用MCT钠限制为2000 mg/d脂溶性维生素提供水溶型制剂复合维生素B适用于有酗酒史者钙适用于摄入不足或胆汁淤积者表3 器官衰竭移植前期特殊营养需求（2）器官 营养需要量肾脏能量1.21.3BEE 蛋白质肾前性肾衰 0.8 g/kg，血透 1.01.5 g/kg， CAPD腹膜透析1.31.5g/kg脂肪占总能量30%，增加以提供足够能量补液量2530 ml/kg；尿量很少，则减至每天尿排出量+ 1 L/d钠限制为20004000 mg/d

9、复合维生素B补充铁口服补充，必要时静脉补铁和/或使用红细胞生成素维生素 C补充钙常作为磷结合剂；如血钙升高，则需改换其他结合剂钾、镁、磷限制摄入，必要时用磷和钾的结合剂表3 器官衰竭移植前期特殊营养需求 （3）器官 营养需要量心脏能量1.21.5BEE 蛋白质1.02.0 g/kg/d脂肪占总能量30%补液量必要时1.01.5 L/d 钠2000 mg/d钾仔细检测，可能需要限制或补充钙、镁、磷通常需要补充表3 器官衰竭移植前期特殊营养需求 （4）器官需要量肺能量1.21.5BEE 蛋白质1.02.0 g/kg/d脂肪占总能量30%，适当增加以提供足够能量补液量2530 ml/kg，必要时应限

10、制脂溶性维生素提供水溶型制剂钠可能需要补充钙常需补充营养移植后急性期能量：由于手术应激、激素、术前低营 养状态需加营养。除发生脓毒症时，大 多数不存在代谢亢进。用间接测热法研 究器官移植受者术后能量需求证明，静 息能量消耗比预期值高7%38%。术 后228d测定能量消耗，移植术后通常 应该提供基础能量消耗 (BEE)1.31.5倍 量，或按3035 kcal/kg计算供给量。蛋白质移植后急性期患者蛋白需要受激素 ，应激状态，以前营养状态，从引 流液、吻合口、伤口丢失蛋白量等 影响。移植术后尿氮排泄量结果表 明，即使增加蛋白质摄入，持续的 氮丢失也会引起负氮平衡；对于这 些患者，通常按照1.52

11、.0 g/kg提供 蛋白质以保证足够摄入量。 动物模型研究显示与蛋白摄入 类型有关的有前景结果，饮食添加 特殊营养素。精氨酸和核糖核酸 (RNA),或去除核苷酸。结果目前还 没有推荐给人类。补液量液体需要量取决于术后血容量。尿排出 量、液体输入会导致体液过载。通 常术前就存在体液过载，加之术中又接 受额外晶体液输入。由于腹泻，经胸管 、鼻胃管及腹部引流或造口引起过多体 液丢失，将对液体需求。体液转移达 到平衡后，肾功能好需2000 ml/d 左右 液体。应该鼓励限制输液患者，足量饮 水以保持入水量与尿排出量平衡。电解质和微量营养素移植后应即刻给予电解质和微量营 养素。磷和镁迅速耗尽，或因糖皮质

12、激 素、CoA、他克莫司使用而缺乏。单靠 饮食不够，需要口服补充含磷制剂。这 一阶段口服补镁通常不够，需要静脉输 入。利尿剂也能降低钾、镁。 CoA能导 致镁丢失增加，以及钾潴留。 CoA和他 克莫司都可促进肾功能衰竭，引起高磷 血症和高钾血症。 胆管阻塞与胆汁引流能影响肝移植 患者铜水平，实际很少监测铜。移植术 后铁缺乏十分多见，尤其是肾移植。铁 含量或总铁结合率20%，或转铁蛋白 饱和度低于20 mg/dl，提示体内缺铁。 胃肠外铁补充就能保证储备。此外，过 多失血将导致铁丢失。 伤口愈合过程中 VC 和锌的需求会增加。即使补充VC有 效性还未经证实，移植后开始补充或继 续补充多种维生素都

13、是合理的。 营养治疗移植术后早期需大量宏量和微量营 养素。术后，手术应激和分解代谢状态 ，大剂量类固醇激素影响营养需求。据 术前营养不良程度，尽快实施，如手术 效果理想，移植后将在24h内拔管，1 2d内给予清流质饮食。如没有并发症， 常在4872 h恢复常规饮食。如出现并 发症，常需肠内或肠外营养治疗。 大多数考虑用EN，移植物的种类、预 计使用时间及不同医院ICU操作程序将决定 EN置管类型。移植术后经鼻胃管也能EN者 , 却用经鼻肠管幽门后EN。一旦鼻肠管到小 肠，喂饲可从小量开始，并逐步增加至耐 受量。许多移植中心用饲管饮食，在术后 12h或血流动力学稳定后即开始喂饲。应充 分考虑患者

14、肠吸收能力，因为这些将影响 营养制剂类型、使用速度与数量，具体方 法见表4。 表4 移植术后情况和推荐的营养治疗类型问题管饲饮食配方移植后急性期，消化 系统功能正常组合配方的高氮饮食肾功能衰竭肾衰饮食(限制蛋白质,钾、磷、钠摄 入，通常采用浓缩制剂)腹泻或便秘低纤维饮食或高低纤维饮食高血糖症组合配方的高氮饮食液体过剩浓缩、组合配的高氮饮食吸收不良半要素饮食 当患者拔除气管插管后可以开始 口服饮食时，应保留喂饲管，并继 续补充肠内营养，直至患者能够口 服进食至少50%能量和蛋白质。肠 内营养补充可在夜间进行，以提高 白天食欲，降低饱食感。肠外营养 仅用于不能经胃肠营养的患者。监测和随访所有器官移

15、植受者均需严密监测。 进食时要记录营养素摄入量、评价是否 足够。 添加营养补充剂或采用少量多餐 能增加摄入量。因厌食、饱腹感、恶心 呕吐所引起摄入不足可能需要放置喂饲 管行营养治疗。术后并发症包括：排异 反应、感染、高血压、肠并发症、精神 状态受损。并发症及其治疗可能会干扰 足量营养摄入，必要时需放置喂饲管。对于使用饲管饮食患者，应密 切监测每天体重、出入量，实验室 指标 (尤其是葡萄糖、钠、钾、二氧 化碳、磷、镁、钙)。需要PN者要监 测体重、出入量和实验室指标（尿 素氮、葡萄糖、甘油三酯、氨、钠 、钾、磷、镁、钙）。结 论实质器官移植营养和代谢复杂。许多患 者移植前，因功能衰竭存在营养不良。移 植术及移植后治疗也影响营养状态。移植 术后受者提供最佳营养治疗能提高存活率 和生存质量。给予足够营养治疗，尤其对 术前已有营养不良者，能够减少并发症， 缩短住院时间。但安全合理的营养治疗有 赖于临床医生和/或营养师对营养治疗处理 方式的掌握。谢谢 谢！谢！