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1、原发性支气管癌原发性支气管癌Primary Primary bronchogenicbronchogenic carcinoma carcinoma桂林医学院附院呼吸内科1流行病学流行病学 20032003年年WHOWHO资料显示：肺癌发病率及死亡率居全资料显示：肺癌发病率及死亡率居全球癌症首位。球癌症首位。 国内国内：肺癌超过癌症死因的20，发病率及死亡发病率及死亡率均迅速增长率均迅速增长。2 个体因素个体因素年龄： 多见于老年人。性别： 男/女 2.3/1种族：黑人，美籍华人，社会经济状况的关系。34病因和发病机制病因和发病机制（一）吸烟（一）吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。 与肺癌
2、发病有时间上的相关性。与肺癌发病间有明显的剂量关系。吸烟与鳞癌，未分化癌发生密切相关。被动吸烟或环境吸烟与肺癌的关系。56（二）（二）职业职业致致癌因子癌因子石棉石棉 无机砷化物无机砷化物 镍锌冶炼镍锌冶炼 矿开采矿开采 氡及氡子体氡及氡子体二氯甲醚二氯甲醚 石油中的多环芳烃石油中的多环芳烃。工业生产的环境工业生产的环境污染物。 7 有上百种致癌物。 烟碱 煤焦油 苯丙芘。苯丙芘。 体内芳香羟化（AHH）活 性增高，危险性上升15- 36倍。8危险的废弃物危险的废弃物910（三）空气污染（三）空气污染小环境与大环境大环境。（四）电离辐射（四）电离辐射 （五）饮食与营养（五）饮食与营养较少食用含
3、胡萝卜素的蔬菜和水果. （六）其他诱发因素（六）其他诱发因素有肺结核患者患肺癌的危险性是正常人群的10倍；病毒感染、黄曲霉等可能起一定作用 11（七）遗传和基因改变：（七）遗传和基因改变：现已逐步认识到肺癌可能是一种外因通过内因发病的疾病。上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，从而导致细胞生长的失控。12病理和分类病理和分类 一、解剖学分类：1、中央型中央型：段支气管至主支气管段支气管至主支气管 2 2、周围型周围型：段支气管以下段支气管以下二、病理学分类：二、病理学分类：非小细胞肺癌非小细胞肺癌（non-sm
4、all cell lung non-small cell lung cancer,NSCLCcancer,NSCLC）: :鳞癌、腺癌、大细胞癌、其他（腺鳞癌、类癌鳞癌、腺癌、大细胞癌、其他（腺鳞癌、类癌 、肉瘤样癌、唾液腺型癌）、肉瘤样癌、唾液腺型癌）小细胞肺癌小细胞肺癌（ small cell lung small cell lung cancer,SCLCcancer,SCLC） ：燕麦细胞型、中间细胞型、复合细胞型。燕麦细胞型、中间细胞型、复合细胞型。13中心型肺癌大体标本141516支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌)17支气管肺癌(大细胞未分化型)18支气管肺癌(小细胞未分化型)19右肺中
5、心型肺癌，纵隔右肺中心型肺癌，纵隔淋巴结转移淋巴结转移20右侧中心型肺癌右侧中心型肺癌上图 右肺门肿块，右胸 腔积液。右图 肿块及纵隔淋巴肿21左侧中心型肺癌左侧中心型肺癌22男性，男性，4949岁，尘肺，肺癌岁，尘肺，肺癌( (pneumoconiosis,lung cancerpneumoconiosis,lung cancer) )右中肺野一球型阴影，右中肺野一球型阴影， 两下肺野网状影两下肺野网状影23细支气管肺泡细胞癌细支气管肺泡细胞癌2425男性，男性，6262岁，左下叶腺癌岁，左下叶腺癌下图 周围型肿块紧贴胸膜上图 肿块表面不整，胸膜受侵 犯表面欠光滑,肿块呈分叶状26男性男性7
6、373岁，周围型肺癌岁，周围型肺癌 肿瘤侵犯胸膜及胸壁肿瘤侵犯胸膜及胸壁27各类型肺癌的特点各类型肺癌的特点注：小细胞癌胞浆内有密集颗粒，具有內分泌功能28临床表现临床表现 原发肿瘤引起的症状和体征。 肺外胸内扩展引起的症状和体征。 胸外转移引起的症状和体征。 胸外表现。29原发肿瘤引起的症状和体征原发肿瘤引起的症状和体征1咳嗽 早期症状，刺激性干咳或特征性阻塞性咳嗽（高 调金属音）或刺激性呛咳。2咯血或血痰 多见于中央型肺癌。 特点：间断性，反复性或持续性3 气短或喘鸣 肿瘤向支气管内生长，肿瘤及肿大淋巴结压迫大气道，胸腔积液，心包积液，上腔静脉阻塞综合征,肺内转移，弥漫性肺泡癌等影响肺功能
7、。 4 发热 肿瘤坏死或阻塞性肺炎。5 体重下降 恶液质30肺癌患者痰中带血3132肺外胸内扩展引起的症状和体征肺外胸内扩展引起的症状和体征1. 胸痛2.声音嘶哑3. 咽下困难4. 胸水5. 上腔静脉阻塞综合征。6. 霍纳氏综合征（Horner）位于肺尖部的肺癌（Pancoast癌）压迫颈部交感神经臂从神经压迫征33上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征34HornerHorner综合征综合征病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷 ，同侧额部胸壁出汗少。35胸外转移引起的症状和体征1、转移至中枢神经系统2、转移至骨骼3、转移至腹部4、转移至淋巴结36肺癌脑转移肺癌脑转移肺癌胸壁转移肺癌胸壁转移3738
8、胸外表现胸外表现（副癌综合症）（副癌综合症）1. 肥大性肺性骨关节病：上、下肢长骨远端，杵状指（快，指端痛，甲床绕红晕），肥大性骨关节病 2. 异位促性腺激素 男性乳房发育和增生性骨关节病3. 分泌促肾上腺皮质激素样物 Cushing 综合征4. 抗利尿素分泌不当综合征（SIADH ）：稀释性低钠血症（食欲不振、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍） 5. 神经肌肉综合征6. 高血钙症：骨质破坏或分泌甲状旁腺激素相关蛋白过多7. 类癌综合征：5-HT过多。呼吸困难、心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等 8.其他：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症、栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜等39肺癌
9、引起的肺外表现肺癌引起的肺外表现肥大性骨关节病：杵状指肥大性骨关节病：杵状指40肺癌的肺外表现：分泌促性腺肺癌的肺外表现：分泌促性腺激素引起男性乳房发育激素引起男性乳房发育41Cushing综合征42影像学及其他检查影像学及其他检查一、胸部影像学检查一、胸部影像学检查 透视，平片，CT。电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CTCT）：）：1)发现小病灶3mm2)可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断5)CT三维重建技术可发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄43CT三维重建 技术44（一）中央型肺癌向管腔内生
10、长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时呈段、叶局限性肺气肿，完全阻塞时呈段、叶肺不张。倒S状影像：肺不张并肺门淋巴结肿大时出现，是右上叶中央型肺癌的典型征象。若肿瘤向管腔外生长，可产生单侧性、不规则的肺门肿块。45下图下图 右上叶不张右上叶不张上图 阻塞性肺炎 46中央型肺癌中央型肺癌，支气管狭窄47左上叶肺癌并左上叶不张48左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎49（二）周围型肺癌早期：多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核典型表现：圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺；或胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，钙质分布类型。癌性空洞：厚壁、偏心、内缘凹凸不平，继发感染洞内可
11、出现液平。505152周围型肺癌 53周围型肺癌54中央型肺癌胸膜凹陷症55周围型肺癌56左下叶后基底段腺癌57（三）细支气管肺泡细胞癌结节型：与周围型肺癌的圆形病灶相似。弥漫型：两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，随病情进展逐渐增多，增大，甚至融合成肺炎样片状阴影。病灶间常有增深的网状阴影，有时见支气管充气征。58596061磁共振显示：磁共振显示：周围型肺癌周围型肺癌二、磁共振显像(MRI)了解小病灶较了解小病灶较 CT CT 差，了解血管与肿瘤关系较差，了解血管与肿瘤关系较CTCT好好62三、单光子发射计算机断层显像（SPECT）利用肿瘤细胞摄取放射性核素数量与 正常组织之
12、间的差异，进行肿瘤的定位、 定性诊断和诊断肺癌骨转移，方法简便、 无创。四、正电子发射计算机体层显像（PET）PET可探查局部组织细胞代谢有无异常。63正电子发射计算机体层扫描（PET）64五、痰脱落细胞学检查鳞癌 腺癌 小细胞癌65六、纤维支气管镜和电子支气管镜检查6667纤支镜示支气管腔纤支镜示支气管腔內新生物造成阻塞內新生物造成阻塞68男性，男性，7070岁，右中下叶鳞癌岁，右中下叶鳞癌三次元内视图像三次元内视图像( (endobronchialendobronchial image) image)显示出与纤支镜所见相似的显示出与纤支镜所见相似的 突起物突起物纤支镜示右下叶支气管腔纤支镜
13、示右下叶支气管腔 内菜花状新生物突入管内内菜花状新生物突入管内69上图 左主支气管腔癌 性浸犯伴狭窄男性，男性，4343岁，鳞癌岁，鳞癌下图 左主支气管明显狭窄70七、针吸细胞学检查浅表淋巴结经纤支镜经皮：B超或CT引导下7172八、纵隔镜检查：对纵隔转移淋巴结评价和取活检九、胸腔镜检查主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质十、其他细胞或病理检查十一、开胸肺活检十二、肿瘤标记物检查肺癌的标记物很多，如癌胚抗原（CEA）及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CA-199，某些酶如神经特异性烯醇酶（NSE）、cyfra21-1等虽然对肺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性。73诊 断临床分期临床分期
14、国际抗癌联盟(UICC)2002年制定TNM分期综合判断：综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段74肺癌的TNM与临床分期的关系0期 Tis原位癌（TisN0M0）期 a T1N0M0 b T2N0M0期 a T1N1M0 b T2N1M0；T3N0M0期 a T3N1M0；T1-3N2M0 b T1-3N3M0；T4 N0-3M0期 任何T任何N，M175高危人群的排癌检查高危人群的排癌检查 1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者 3
15、、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反 复发作的同一部位的肺炎 4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸 入史、抗炎效果不佳 5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指 6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张 7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者 8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者 9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者 10、肺外表现76鉴别诊断一、肺结核一、肺结核（一）肺结核球（二）肺门淋巴结结核（三）急性粟粒性肺结核77结核球肺癌78原发综合征 粟粒性肺结核 79二、肺炎二、肺炎肺炎肺癌80三、肺脓肿三、肺脓肿肺脓肿肺癌81四、纵隔淋巴瘤四、纵隔淋巴瘤五、肺部良性肿瘤五、肺部良性肿瘤六、结核性渗出性胸膜炎六、结核性渗出性胸膜炎82 治疗治疗 治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。 83（一）非小细胞肺癌（一）非小细胞肺癌1局限性病变（1 1）手术：）手术：对于可耐受手术的a、b、a和b期NSCLC，首选手术。a期病变若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术
