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1、重症患者镇痛镇静 治疗与监护吴江市一院重症医学科危重患者镇痛镇静的必要性对未来命运 的忧虑隐匿性 疼痛自身严重疾 病的影响环境因素重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因重症患者处于强烈的应激环境中 交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应应激原应激反应蓝斑-交感-肾上 腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上 腺皮质系统儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素血流重新分布 胃肠血管收缩 胃肠粘膜缺血交感神经 副交感神经防御因素： 胃粘液分泌 破坏粘膜上皮细胞 粘膜上皮细胞更新ACTH分泌COR分泌侵袭因素 ： 胃酸分泌 胃蛋白酶原分泌HCO3-粘液 分泌胃壁消化、 溃疡形成焦虑、烦躁的后果 应激反应增强 高血糖、
2、心动过速和代谢增 加、耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗不配合 增加患者自残发生率,意外拔管 加剧病情、预后不良加剧病情、预后不良患者的记忆. 物理疗法 75% 尿管 75% 口渴66% 面罩 66% 经鼻胃管 58% 忧虑55% 休息欠佳 45% 疼痛40% 气管插管 38% 恶心 13% 神经性肌肉无力、 13% Bion, Intensive Care Med 1987Bion, Intensive Care Med 1987ICU患者心理不良经历病人是否发生 心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可ICU 期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适 、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标
3、中1. 严重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项 如何让我们的患者舒适安全治疗躯体疾病和心理安抚同步抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响治疗镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗 为什么要强调镇痛镇静？l50%的病人有痛苦的记忆！No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU！l 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动！镇痛镇静治疗的目的与意义v 解除焦虑、恐惧 v 减轻生理应激反应 v 解除疼痛 v 使机械通气容易进行
4、v 完成床边护理、诊断与治疗 v 恢复患者的昼夜生理节律镇静镇痛治疗的目标 消除或减轻疼痛 消除心理应激反应 减轻植物神经功能紊乱 保障机械通气的顺利实施与撤除 保证和改善睡眠镇痛和镇静治疗的指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍镇静治疗的策略 在注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者 的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 包括：患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等； 预防褥疮的护理措施 ；各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不 适和疼痛等）。非药物策略 与患者交谈 保持昼夜节律 安静与放松的环境 放松方法 音乐疗法 按摩镇静镇痛遵循Master原则理想的镇静药物 快速起效，快速消除 心血管和
5、呼吸系统没有抑制作用 不依赖于肝、肾功能 无药物相互作用 无药物蓄积 价格便宜或总费用低常用的镇静药和镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 苯二氮卓类药物 异丙嗪 异丙酚 右美托咪啶阿片类药物 镇痛的基本药物吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。用法持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h间断用药 12h重复阿片类药物 芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者l 应持续输注来获得稳定的效果负荷量13g/kg 维持量13 g/kg .h 瑞芬太
6、尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人阿片类药物 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶阿片类药物 副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐戒断症状 纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药 物 苯二氮卓类-最广泛的镇静药物 安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。1咪唑安定（咪达唑仑、速眠安） 特点：消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU
7、镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用 副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用 使用剂量负荷量 0.03-0.3mg/kg维持量 0.04-0.2mg/kg.h异丙酚高度脂溶性 起效迅速（12 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg维持于0.53.0 mg/kg.h 氟哌
8、啶醇 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物 间断静脉注射 210mg 2-4h可重复 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。ICU镇痛治疗推荐意见 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。ICU镇痛治疗推荐意见 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、
9、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级) 镇静镇痛策略 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激镇静镇痛策略 基础治疗:a患者的体位、姿势的变化a各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）a减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音a减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）a建立接近正常的睡眠周期 a
10、对清醒患者，采取灵活的家属探视制度镇静镇痛策略对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤镇静镇痛策略 在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护 镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则镇静镇痛策略 镇静药的给药方式 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人镇静镇痛策略 每日唤醒计划a每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经
11、功能状态a可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。a病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置镇静镇痛策略 谵妄状态必须及时治疗a一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。a对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生a镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状镇静镇痛遗忘催眠抗焦虑镇痛镇静镇痛评估镇痛镇静疗效的观察与评价 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证 ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒 应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维
12、持所需镇静水平评估方法分类 疼痛评估 镇静评估 谵妄评估疼痛评估语言评分法( verbal rating scale,VRS)视觉模拟法( visual analogue scale,VAS)数字评分法( numeric rating scale,NRS)面部表情评分法( faces pain scale, FPS)术后疼痛评分法( Prince-Henry评分法)疼痛评估数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛但可忍受
13、疼痛难忍面部表情疼痛评分法疼痛稍明显无 痛极 轻 微 的 疼 痛疼 痛 稍 明 显疼 痛 显 著重 度 疼 痛最 剧 烈 疼 痛镇静镇痛评估镇静评估 主观性镇静评分： Ramsay评分 Riker镇静躁动评分 客观性镇静评估方法： 脑电双频指数（BIS） 心率变异系数 食道下段收缩性Ramsay镇静评分系统Ramsay镇静评分系统 应用最广, 分级明确, 易于掌握，但不能 用于使用肌松药物的病人。 对于一般的病人宜在3分 ； 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 ； 相反对于病情平稳的患者只需达到2分。如果 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药，所有患者在停药之前最 好将 Rams
14、ay评分调整至 2分水平。 Riker镇静躁动评分脑电双频指数（BIS）脑电双频指数（BIS）：BIS是目前以脑 电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较 为准确的一种方法。局限性：需要一定的技术和设备，临床上开展起来有一定困难。脑电双频指数（BIS）BIS值 代表状态85-100 正常状态65-85 镇静状态40-65 麻醉状态40 呈现爆发抑制0 完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制）谵妄评估ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄镇静镇痛的监护镇痛镇静常规监测u氧合
15、监测：指脉氧饱和度、氧分压u通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律u循环监测：血压和心电图u体温的监测uETCO2对病人通气不足的监测很有必要镇痛、镇静程度的评估 避免镇静不足或镇静过度镇静镇痛的监护去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因精神因素环境因素身体因素镇静镇痛的监护2.遵医嘱给予患者镇痛镇静治疗对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静 之前， 应首先给予充分的镇痛治疗。镇静镇痛的监护3.根据镇痛镇静效果不断调整用药剂量以达到满意镇静镇痛的目的。镇静镇痛的监护4.镇静过程中实施每日唤醒计划时间：宜在白天进行目的：评估患者的精神与神经功能状态意义：可减少用药量，减少机械通气时间和重 症监护室停留时间注意事项：在患者清醒期必须严密监测和护理 ，以防止意外发生镇静镇痛的监护观察及处理不良反应及并发症 呼吸抑制 低血压 尿潴留 恶心、呕吐、便秘 皮肤瘙痒镇静镇痛的监护做好健康教育用药的目的、作用与副作用非药物缓解方法：按摩、分散注意力、改变体位、放松、想象等
