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1、肝癌射频消融（RFA）治疗肝胆外科肝脏的功能(心肝宝贝)：1、代谢功能2、胆汁生成和排泄 3、解毒作用 4、免疫功能 5、凝血功能: 6、其它:肝脏参与人体血容量的调节，热量的产 生和水、电解质的调节 分级：A级：56分 手术危险度小，预后最好；B级：79分 手术危险度中等；C级：10分 手术危险度较大，预后最差指标异常程度记分 123 肝性脑病无1-23-4腹水无轻中度以上血清胆红素(umol/l)51.3血清白蛋白（g/l）3528-3418Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级 一：肝癌的定义 肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细 胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝 癌流行于我
2、国东南沿海地区，好发于40-50 岁年龄段，男女比例约为2:1。近年来有增 高趋势，年死亡率位于我国恶性肿瘤的第 二位。肝癌的分型 1 块状型：癌块直径在5cm以上，超过10cm 者为巨块型。 2 结节型：癌结节最大直径不超过5cm。 3 弥漫性：癌结节较小弥漫地分布于整个肝 脏而与肝硬化不易区别。 4 小癌型：单结节肿瘤直径3cm，或相邻两 个癌结节直径之和3cm。二：肝癌射频消融的定义及原理是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损 伤机体较轻的微创“间质疗法”。在B超引导下将射频电极插入肝脏组织，通 过电流方向的改变引起肿瘤细胞迅速发生 凝固性坏死，直接杀死原位肿瘤细胞。并 能使肿瘤周围血管凝固
3、闭塞，阻断瘤体血 供，防止发生转移。射频消融系统由 射频发生器，电 极针，中性电极 板及患者一起构 成的闭合循环环 路。RFA治疗模拟图三：肝癌射频消融术的前景外科手术是其首先的治疗方法，但大多 数患者发现时已属晚期，失去手术机会， 因此微创非手术治疗受到越来越多的重视 ，其中RFA是被广泛应用的治疗技术。具 有方便操作，住院时间短等优点。RFA是一种有效的治疗肝癌的局部治疗 方法之一，其安全性、有效性、可重复性 治疗的特点使其在肝癌的综合治疗中占有 举足轻重的地位，其在小肝癌治疗中的地 位已经得到确认，可作为小肝癌（3cm） 的一线治疗方法，特别对于手术切除及肝 移植难以进行时。蚌医一附院肝
4、胆外科射频治疗登记 表射频技术在本科室已经很成熟。四：肝癌RFA的方式 射频消融治疗方式主要包括超声引导下经皮射频消融治疗、术中射频 消融治疗、腹腔镜下射频消融治疗。经皮肝穿射频消融治疗是最常采用的一种 治疗方式，其优点是定位准确、实时监测 ，且无放射性损伤、成本低廉、操作简便 。五：肝癌RFA的适应症及禁忌症射频消融术对直径小于3cm的肿瘤是最有效的。 1、严重肝硬化估计不能耐受手术； 2、肿瘤位于第一或第二肝门（肿瘤位置难以接触） ，估计手术困难； 3、合并严重并发症不能耐受手术； 4、化疗无效、肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手 术 5、多发性转移性肝癌，病灶数目在3个以内。 6、如果做了
5、肿瘤切除手术后就没有足够的肝组织来 正常执行肝功能禁忌症1、肿瘤巨大或弥漫性肝癌 2、合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓，邻 近器官侵犯或远处转移 3、位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤 4、肝功能分级为Child-Pugh C级，经保肝治疗无法 改善 5、治疗前前1个月内有食管胃底静脉破裂出血6、不可纠正的凝血功能障碍和明显血象异常 7、顽固性大量腹水、恶液质 8、合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症 9、肝肾、心肺、和脑等脏器衰竭 10、意识障碍或不能配合治疗的患者。六：RFA特点(1)微创：经皮穿刺治疗可在局麻下完成， 患者反应轻微，大多数患者在治疗当天可 下床活动进食。(2)适于
6、反复多次治疗，对于多发和复发性 肿瘤更能显示出射频治疗的优越性。(3)避免了切除治疗过程中挤压和触摸肿瘤 可能会引起的医源性转移。(4)对于直径5cm的肿瘤，治疗效果与手术切除相仿，可达 到局部根治的标准。肿瘤直径小于5cm、数量少于3个，Child. Pugh A级、没有肝外转移的 患者进行手术切除和射频消融治疗的比较，结果两种治疗的并发症发生 率相近；1、2,、3年存活率手术切除组和射频消融组分别为95.8%、 86.8%、80.0%和98.3%、87.0%、77.4%，也未减显著差异。 （外科 理论与实践 2012年第17卷第五期）七：术前护理(1)心理护理。大多数患者对射频消融治疗认识
7、不足 ，导致心理恐惧和焦虑，害怕疼痛，担心治疗效 果，因此我们向患者讲解手术治疗过程及注意事 项，使患者了解该手术创伤小，恢复快，使其以 最佳的心态迎接手术。 (2)肝癌患者多是在肝硬化基础上发展而形成的，肝 硬化患者肝脏体积比较小，肠管易于覆盖肝面， 为了避免术中损伤相邻脏器和刺激引起呕吐。所 以要求患者术前需禁食 （3）术前治疗：根据术前检查，射频前予以短时 间积极而有针对性的处理。 1）改善凝血机能。如给予维生素K1等。 2）提高肝脏储备功能。对于肝功能较差者应加强 保肝治疗，使肝功能不低于Child-Pugh B级。不 推荐对Child-Pugh C级的肝癌患者实施射频消融 。 3）对
8、于黄疸患者，应给予保肝、利胆治疗使总胆 红素低于40mo1/L。对于阻塞性黄疸，如有二级 胆管堵塞可给予胆道内置管引流，黄疸缓解后再 给予射频消融。 4）对于合并腹水，易发生出血不止。所以应在保 肝、提高血浆白蛋白的基础上利尿，使腹水消退 。 5）对于脾功能亢进造成的血小板减少患者，应通 过药物或输注血小板。 影响预后的患者因素1 肿瘤分期2肝功能分级3门脉高压4肿瘤病理分级5肿瘤复发性（4）术前准备 常规行心电图、胸部X线摄 片、血、尿常规、肝肾功能、凝血时间检 查；检查射频仪及电极针；床边备齐氧气 、中心吸引器等抢救物品；术前30min肌内 注射地西泮10mg和哌替啶(度冷丁)50mg。八
9、：术中护理1.患者取仰卧位，治疗侧略抬高，记录穿刺部位、 穿刺点数。2、密切观察病情 (1)观察患者面色、心率、心律及血压的变化(2)及时设定射频功率，准确记录射频治疗时间。(3)在治疗过程中，嘱患者严格保持固定体位，以保证穿 刺部位准确，及时询问其感受.(4)术中会出现轻度的不良反应，主要表现为肝区、剑突 下及右肩背部疼痛和出汗多，给予心理安慰及局部按摩后 能够缓解。九：术后护理1 心理护理。加强与患者的沟通，解释术后可能 会出现右上腹不适、发热等症状，不必紧张，多 数为治疗反应，一般1周后消失，症状严重者给予 对症处理。2 观察生命体征及腹部情况。术后监测血压和心率1次h，直至生命体征平稳
10、 ，以观察是否有出血现象，密切观察有无剧烈腹 痛、腹部压痛、移动性浊音、血压下降、脉速及 大汗淋漓等腹腔内出血现象，3 并发症的护理（1）恶心、呕吐原因：由于肿瘤位置靠近胃底部，可使胃部 收到刺激而引起恶心、呕吐。措施：治疗前可进食，但不宜过饱；术后出 现恶心、呕吐者，通知患者2h后再进食，遵 医嘱给予胃复安10mg肌肉注射等对症治疗 即可缓解。（2）发热表现：术后第2天患者均出现不同程度的发热现象原因：这是由于肿瘤坏死组织吸收引起的。如持续 高于38，应考虑感染，给予抗感染治疗。措施：密切观察体温变化，体温38时可不予特 殊处理，但当体温超过385时，应给予物理 或药物降温，出汗多时应及时更
11、换床单、衣裤， 保持皮肤清洁舒适，嘱患者多饮水，保持口腔清 洁，加强基础护理，一般57 d体温可恢复正常 。（3）疼痛 表现：术后患者均有肝区疼痛，持续1周左右 。 原因：这是由于治疗后肝组织水肿、肝包膜 张力增加所致，疼痛的程度与肿瘤的部位 、范围有关。 护理：应向患者解释疼痛的原因 ，予以半卧 位或右侧卧位，如果出现疼痛逐渐加重， 应注意观察是否有出血及其他并发症，疼 痛严重时可给予止痛药物。(4) 肝功能损害： 表现：以转氨酶升高和黄疸指数升高为主。 原因：由于射频治疗引起癌周围的肝组织坏死，坏 死组织吸收加重了肝脏的负担。 措施：经保肝、降酶、退黄短期治疗后，肝功能都 在3周内恢复到术
12、的水平护理；应给予高蛋白、 高热量、高维生素、易消化饮食；观察皮肤、巩 膜黄染的情况，定期检查肝功能和电解质的检测 。 (5) 出血 表现：患者出现血压偏低、心率变快、烦 躁不安、腹肌紧张、有牙痛及反跳痛。措施：术前应查凝血酶原时间，如有凝血 障碍应经治疗好转后再行射频治疗。治疗 后针刺部位用无菌纱布覆盖，有出血表现 及时报告医生及时处理。(6) 腹膜炎。 表现：如患者术后出现腹部剧痛、压痛、反 跳痛、腹肌紧张及腹式呼吸消失，提示可 能发生胆汁性腹膜炎， 措施：做好病情观察，应给予消炎对症处理 。(7) 误穿其他脏器。仔细观察尿液颜色，如出现血尿、腰痛提示可 能误穿肾脏。误穿肺脏则有呼吸不能、胸痛等气 胸症状，正确选择穿刺点可减少此症的发生 1、选择合适和最佳治疗途径 2、术中严格无菌操作 3、操作仔细，注意观察患者表情血压及腹部症状 4、电极退出时将针道予以烧灼，防止放生出血和 针道种植操作要求观察治疗效果有效性的临床依据： 肝区肿疼消失或明显减轻； 精神好转、食欲增加、乏力减轻或消失、 体重增加； 甲胎蛋白的含量均有不同程度下降，部分 恢复正常； 治疗1个月后复查
