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1、LOGO大型综合医院 全程质量控制的建立 中心人民医院质控办医院质量管理是医院 管理的中心工作，是医疗 管理的核心。v 质量是应对市场竞争的基础质量是医院品牌的标志质量是防范医疗纠纷的根本医疗质量的概念v传统的医疗质量概念是指医疗服务的及时性、安全性和有效性， 是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规 章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评 价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。 v现代的医疗质量概念美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO ）在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以 提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可 能性的程度。医疗质量的概念v现代医疗质量的概念外延扩大：包括
2、医疗效率、医疗技术、经济效益、对病 人心理及其他医疗服务（营养、卫生、环境）的 满意程度。 工作效率的高、低 费用的合理程度 “大质量”观念 社会的满意度医院质量管理概念 v 广义的医院质量管理概念包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质 量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。v 其主要特征是：1、医院质量管理是首要管理职能2、质量管理由最高领导负责3、各级各部门管理者承担相应职责4、每位职工参与影响医疗质量5、重视质量与成本间的关系6、可持续质量管理7、质量管理永无止境 现代医院质量管理发展趋势v医疗服务质量持续改进（CQI）是医院质量管理发展的重点。v全方位质量管理是医院全面质量
3、管理的发展方向v宏观管理与微观质控相结合的多层次质量管理是 新时期医院质量管理的发展途径v医院质量体系认证医医院院质量控制的范围质量控制的范围（1）医师的工作质量； （2）护理工作质量； （3）各医技科室和药剂科的工作质量； （4）门诊、急诊的工作质量； （5）医疗行政管理质量。医医院院质量控制的内容质量控制的内容（1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症、三合理情况； （2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果； （3）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三 级检诊、医嘱的执行、病案的填写和归档； （4）临床合理用药及手术质量； （5）科研、教学质量； （6）医疗收费合理程
4、度； （7）医务人员服务质量： （8）基础质量；检查手段、治疗方法等； （9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量； （10）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、 疗程长短及有否医院感染等。医院质量控制思路v全程医疗质量控制是提高医疗质量的 十分有效的手段。医院质量监控的目的v提高医疗质量，保障医疗安全，提高 患者满意度，增进医疗体系的绩效。医院质量监控的原则v1、依法执业； v2、病人至上； v3、全员参与； v4、建章立制； v5、奖罚分明； v6、预防为主。医疗质量监控的方法v 1、 全面质量管理（TQM）全面质量管理是当代世界质量管理的最现代化方法，现已成 为我国质量管理的
5、最主要方法。是以医院为整体，通过全院所 有工作人员（包括管理者、医生、护士、后勤人员等）的共同 努力，利用各种方法，持续地改进医疗服务的各个环节质量， 以满足病人的需求。 v 2、PDCA循环（戴明环）PDCA 循环适合于各项质量监控工作，每循环一次，就会 解决一些问题，使医疗质量提高一步，总结后再拟定新的计划 ，开始在与原来比较高的基础上开始新一轮PDCA 循环，周而 复始，使医疗质量呈螺旋式的提高，达到更高水平。 v 3、目标质量管理目标质量管理是根据上级的要求和本单位具体情况，确立在 一定时间内（半年、1年）预定达到的目标，并为实现该目标而 进行的组织、实施、考核、评价工作。特点：前瞻性
6、动态管理 、重视工作实绩、分类分级目标管理、激励机制，奖惩明确。医疗质量监控的方法v 4、医疗指标统计管理医疗指标统计管理是对各种医疗信息进行收集整理、 统计分析，从中发现问题，提出质量改进措施的一种管理 方法。 v 5、临床路径（CP）临床路径是据某种疾病或某种手术方法，制定一种规 范的治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治 疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异， 以避免下一个病人住院时发生同样的失误，通过此种方式 来控制医疗成本，维护并提高医疗质量。 v 6、ISO9002 质量认证在应用各种质量管理方法时，往往相互借鉴、相互交 叉，根据具体情况采用相适应的方法进行质量
7、监控。建立医院质量监控组织体系v 为确保医院质量监控工作的顺利开展，必须形成院级、科级及医 务人员自我管理的完整的医疗质量监控三级网络。 v 1、 医院的各专家委员会是医疗质量控制的权威咨询机构：针对医疗工作的具体分工，由临床、医技、药事、管理等多学科 专家组成各委员会。各委员会既有群众性、专业性，又有技术性和权 威性，对医院的全面质量管理起到咨询、把关、督导作用，是医疗质 量有关问题的权威咨询机构，为院长决策提供意见建议。 v 2、 成立医疗质量监控中心：负责全院医疗质量的监督、考核、控制、评价。 v 3、 成立科医疗质量监控小组：成立由科主任牵头、管病房主治医师、护士长等组成的科室医疗 质
8、量监控小组。 v 4、 进行质量教育，强化各类人员对医疗质量所负的责任，做到质量 自我检查、自主管理。制订医疗质量标准及考核方案v 运用全面质量管理理念，制订质量考核方案： v 1、考核范围：临床科室、医技科室、医疗辅助科室、行 政及后勤等职能部门； v 2、考核的基本单位：各科室； v 3、考核时间：月考评、季度考评、年度考评； v 4、考核内容原则：对科室的各项工作作为整体进行全面 质量考核。 v 5、制订临床科室、医技、辅助科室医疗、行政及后勤等 职能部门质量考核细则； v 在考核方案的制订过程中，要根据各科室的专业 特点，广泛征求各方意见，提倡试运行三月，在运行中修 正完善，力求考核方
9、案既能客观反映医疗质量，规范 医疗行为，实用、可操作。建立医疗质量信息体系v收集、分析、反馈信息 v1、收集外部质量信息-来自病人、社会多方质量 信息。 v2、收集内部质量信息- 来自职能处室、科室间、 中层干部、普通员工的质量信息。 v3、建立以电子病历为背景，集成HIS、PACS、 LIS、RIS等系统医院综合信息平台。 v4、建立医院质量监控信息分析及反馈系统。基础（结构）质量基础（结构）质量 人员：素质、数量、结构的合理配备 技术：质量评估、学习、培训、考核 物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、 规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、 督促纠正 时间：重视时间观念，不断提高
10、工作效率环节（过程）质量环节（过程）质量 医疗文件书写 服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完 善） 环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦 目） 患者满意度评价 缺陷防范 完善并严格执行有关制度终末质量终末质量 国家卫生部制定的综合医院分级管理标准中提出6个方面23项 指标。 （1）诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后，临床与 病理诊断符合率，二级转诊病人重点专科确诊率。 （2）治疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，灭菌 手术切口甲级愈合率，单病种死亡率。 （3）工作效率指标：包括病床使用率，病床周转次数，出院病人 平均住院日。 （4）医院感染：包括医院发生
11、感染率，肌肉注射化脓率，无菌手 术切口感染率。 （5）经济效益：包括平均每门诊人次医药费用。单病种平均住院 人次医药费用； （6）其它：包括麻醉死亡率，尸检率、医疗事故发生率现代医疗医院质量管理评价的趋势现代医疗医院质量管理评价的趋势v 在具体内容上，包含医疗照护 的外部评估、组织文化与医疗 质量、质量管理教育训练、医 疗质量中护理人员的角色、倾 听消费者、病人导向的流程设 计、质量风险管理、改善灾难 医疗的反应、质量改进、顾客 满意度的第三方评价机制。实施医疗质量监控v1、实施医疗质量监控，需全院各职能处室、各科 室、全体员工在各自的岗位上各负其职、互相监 督、层层把关，促使诊疗规范、操作常
12、规 等规章制度的贯彻落实。 v2、按考核方案进行日常质量监控检查； v3、抓重点环节、重点人群、重点科室。全程质量控制的一点体会v医院层面: v1、一把手工程 v2、管理白皮书 v3、管理信息平台（集成HIS、PACS、LIS 、RIS等系统医院电子病历信息平台。 ）电子病历实时监控电子病历实时监控电子版临床路径电子版临床路径v质控办： v1、定位及目标明确：围绕医院总体目标，补位不越位 v2、方法得当：及时网上、短信提醒 v3、医务人员培训到位 v4、以环节质量为切入点v环节质量监控点 v门诊：人员资质、各级人员配备比例 v 病历质量、处方规范、 v IT系统后台支持的药事管理 v 首诊负责
13、、科间会诊 v急诊：绿色通道 v 药剂、血库、检验、影像、心电图24h v 固定的医生队伍及人员资质 v 急救设备及药品 v 急救技术v住院： v 病史、查房录、病程录体现辨证的临床思维 v 大病史 24小时，首次病程录 8小时 v 三级查房内涵质量及其与医嘱关联 v 特殊检查、用药和血制品的指征 v 疑难危重病例的讨论、会诊 v 知情同意与授权委托 v 手术指征、术前谈话签字、预后 v 术前讨论、意外情况的应对 v 出院：诊断、诊疗经过、带药、随访医院管理与医院文化v管和理 约束与疏导v管理的目的完成上级下达的任务实现医院的发展目标形成优秀的医院文化我院的文化定位团结、敬业、仁爱、创新 ！通过社会价值的实现去体现自身价值；通过群体利益的实现去体现个体利益。往前走即使只有一小步管理也会有新高度谢谢大家！
