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1、1抗菌药物的合理使用浙江大学医学院附属第一医院呼吸科王 雪 芬 2重温几个概念重温几个概念 感染：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植 和入侵。 定植：微生物在宿主体内一处或多处部位而没有感染证据。 寄生：一种微生物寄生在另一种生物体内，并从宿主获得营养。 共生：共栖。指2个种群微生物共存于一个栖息场所中。 携带者：指隐藏病原微生物而无疾病证据，甚至没有宿主免疫反应的个体。困惑 二十年来大量新药问世,感染率和病死率居高不下,这种反常现象引起反思 诊断 细菌耐药3 痰培养半定量、定量只表明细菌的生长状况，不能等同体内原菌及微生物致病力 病原学检查-标本不合格(20%-30%)，细菌培养不规范，
2、介入技术，非致病菌-致病菌-多耐药菌,新致病菌 胸片检查，共性-不得已用药要有限度、原则4抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗 菌药物特点制订 （1）品种选择： （2）给药剂量： （3）给药途径： （4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用5病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫GG疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况 经验性治疗取相应 标本进 行病
3、原 学检测根据检测结果调整 抗生素6常用抗生素常用抗生素 内酰胺类抗菌药物 碳青霉烯类 喹诺酮类 大环内酯类 磺胺类 四环素类 氨基糖苷类 糖肽类 抗厌氧菌 磷霉素78一一. . 内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素4、内酰胺酶抑制剂5、单酰胺类91. 1. 青霉素类青霉素类 口服:青霉素V, 氨苄西林，阿莫西林 注射:青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可 1000万U/日,要分次给,每次MIC的临界值Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 Craig WA. Clin Infect Dis, 19
4、98, 26: 1-12 不同抗生素临界值不同抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素3540%6070%碳青霉烯类20-30%40-50%初始抗感染治疗失败定义抗感染治疗n72小时以上症状和/或体征无改善体温是重要指标，注意退热剂影响n48小时以上出现菌血症/菌血症持续存在n48-72h胸片示炎症进展超过50%n48-72小时出现血流动力学不稳定、少尿、肾功能 不全、呼衰n死亡但住院24-48h死亡的患者未必属于治疗失败31初始抗感染治疗失败析因n诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正n宿主因素是否充分评价和矫正？n抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物n非抗菌药物治疗手段是否恰当应
5、用？32 初始抗感染治疗失败析因n诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正n宿主因素是否充分评价和矫正？n抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物n非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？33初始抗感染治疗失败析因宿主因素 高龄 基础疾病 近期使用抗菌药物 住院 病人来源：社区、养老院 耐药病原体流行状况34初始抗感染治疗失败析因n诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正n宿主因素是否充分评价和矫正？n抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物n非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？35初始抗感染治疗失败析因抗感染方案n责任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握
6、不充分n抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性、内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法和剂量不当n抗菌药物安全性评估不足n其它因素36初始抗感染治疗失败析因抗感染方案n责任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法和剂量不当n抗菌药物安全性评估不足n其它因素37初始抗感染治疗失败析因抗感染方案n责任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药
7、物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯氟喹诺酮类n抗菌药物用法和剂量不当n抗菌药物安全性评估不足n其它因素38初始抗感染治疗失败析因抗感染方案n责任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）n抗菌药物安全性评估不足n其它因素39初始抗感染治疗失败析因抗感染方案n责任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充
8、分n抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）n抗菌药物安全性评估不足（副作用导致失败）n其它因素40初始抗感染治疗失败析因抗感染方案n责任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌n责任病原体耐药性掌握不充分n抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？n抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）n抗菌药物安全性评估不足（副作用导致失败）n其它因素（生物利用度；患者依从性） 41初始抗感染治疗失败析
9、因n诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正n宿主因素是否充分评价和矫正？n抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物n非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？（改善 营养状态；增强免疫力；局部引流等）42 G- 杆菌耐药现状及抗生素选用 耐药金葡菌和肠球菌感染43耐药菌感染的抗菌药物选用抗菌药物临床应用的指导原则 （卫办医政发200938号）q 耐药率低于30% 放心放心q 耐药率超过40% 慎重慎重q 耐药率超过50% 药敏药敏q 耐药率超过75% 暂停暂停45老年人安全用药问题 老年人各种基础疾病多，药品不良反应发生率 高，并随年龄增高而增加 5160岁 14.4% 6170岁 15.7% 718
10、0岁 18.3% 81岁以上 24.9%46老年人用药原则 尽量避免多种药品同时用。 选择最合适的药物、剂量、疗程。 剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用 青年人剂量的1/21/3。 尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷 类抗菌药物），严密监测肝肾功能。妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期 避免应用妊娠后期 避免应用妊娠全 程避免权衡利弊 后慎用妊娠期均 可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑大环内酯类(除外 酯化物及克拉)金刚烷胺万古/去甲万古万古/去甲万古磷
11、霉素异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷 47n乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%-100%：氨苄西林、头孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免应用）、红霉素、阿奇霉素，等等。n乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多数头孢类、磷霉素、氨曲南，等等。特殊人群-哺乳期患者汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.上海科技出版社，2004，173-17849小儿应用抗菌药物须注意的问题 小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗菌药物应 用机会较多，要慎用。 尽量使用窄谱抗菌药物。 给药间隙不宜过长代谢快。 给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及 体表面积计药（有公
12、式）。 服药呕吐后立即补足剂量50引起产科/妇科感染病原体的特点 常为混合感染，占6575。 厌氧菌的检出率增加。 有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。51引起泌尿道感染的病原体特点 急性，非复杂性UTIs最常见的病原体是大 肠杆菌。 院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外， 绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠 杆菌属和不动杆菌属也不少见。 复杂性UTIs多由产-内酰胺酶的菌属引起 。肝功能不全患者n 肝功能减退时不需调整剂量的药物青霉素、头孢、氨基糖苷类、万古霉素、大环内酯类（红霉素等） n 肝功能减退时需减量应用的药物甲硝唑克林霉素、喹诺酮类 n 肝功
13、能减退时应避免使用的药物利福平、磺胺药、氟康唑肾功能不全患者n肾功能减退时不需调整剂量的药物红霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、利奈 唑胺、氨苄/阿莫/美洛/哌啦西林等部分青霉素 n肾功能减退时应避免使用的药物氨基糖苷类、万古、替考、可耐、更昔洛韦 四环素、呋喃妥因等 n肾功能减退时需减量应用的药物除上面所列的以外我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院 70二级医院 80一级医院 90WHO同期数据 30美国同期数据 201997年中华医院感染管理学会调查结果54常见的不合理用药现象 在不需要使用抗生素的时候使用抗生素 在不必使用广谱抗生素的时候使用广谱抗生素 抗生素的剂
14、量和给药途径不恰当 不恰当的联合用药 医疗领域以外的抗生素滥用5556广州呼研所2006慢性咳嗽发病和误诊误治率高慢性咳嗽发病和误诊误治率高l l平均就诊医疗机构数平均就诊医疗机构数2.672.67最高最高1515家家l l平均就诊次数平均就诊次数1818次次最高最高100100次次l l曾误诊为曾误诊为“ “慢支慢支” ”、“ “支气管支气管 炎炎” ”或或“ “慢性咽炎慢性咽炎” ”76%76%l l曾用抗生素治疗曾用抗生素治疗92%92%l l胸片检查胸片检查100%100%“多数慢性咳嗽与感染无关， 无需使用抗菌药物治疗。”ChB是社区环境中慢性咳嗽最常见的病因， 然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB仅约占5%。谢谢各位！57
