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1、 脑栓塞呼图壁县人民医院葛新春2脑栓塞1.概念2. 病因 3.病理 4.临床表现5.诊断6.病因分型及治疗各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍p 栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15% 概念病因 心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动根据栓子来源n 栓子来源v 风湿性心瓣膜病v 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落v 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术v 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化v 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育
2、不良(女性多见) 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态来源不明:约30%的脑栓塞 成人脑血流量约占心血输出量的20% 脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50% 脑栓塞占心源性栓子的90%, 可反复发生 常为全身动脉栓塞性的首发表现 脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子) 可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死高度提示栓塞性卒中的表现 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆 起病
3、瞬间即达到高峰, 多呈完全性卒中, 常见癫痫发作 常伴瓣膜病心内膜炎心脏肥大心律失常或不稳定斑块证据临床表现 脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚 颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷前循环约占4/5偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语&局灶性癫痫发作 后循环约占1/5眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困 难构音障碍大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫 &基底动脉尖综 合征大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失
4、常 心脏手 术长骨骨折血管内治疗等栓子来源肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音) 肾栓塞(腰痛血尿)肠系膜栓塞(腹痛便血) 皮肤栓塞(出血点&瘀斑) 常伴1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案 MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞 辅助检查2.ECG确定心律失常心肌梗死风心病 颈动脉源性栓塞 颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块13急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后 循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗 死灶14 骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源 合并其他
5、脏器栓塞更支持诊断 CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 诊断急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉存在不稳定斑块证据，脑血流中可发现微栓子信号1. 1.动脉到动脉脑栓塞动脉到动脉脑栓塞病因分型及治疗1. 1.动脉到动脉脑栓塞动脉到动脉脑栓塞易损损斑块块的直接形态态学证证据 MRA、CTA、DSA 颈动颈动 脉超声、HR-MRI、 IVUS、OCT （目前难难以广泛用于临临床）动动脉-动动脉栓塞的间间接证证据 脑结脑结 构影像 （急性多发发梗死灶） DWI Flair/T2易损损斑块块的血液学分子 标标志 hs-CRP等（特异性不强
6、）动动脉-动动脉栓塞的直接证证据 脑脑血流微栓子信号 （TCD-MES）寻找易损斑块CTA、MRA、DSA TCD颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTA、MRAMRA、DSADSA TCDTCD经食道超声经食道超声 主动脉弓主动脉弓MRIMRI危险因素控制：高血压、糖尿病、脂代谢异常、同型半胱氨酸等2010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 推荐意见 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mgd， 急性期后可改为预防剂量(50150mgd)溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小
7、板治疗。中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 推荐意见急性期抗血小板治疗IAIBIIIC胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L （100 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dl ），应将LDL-C降至2.07
8、mmol/L（80 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 IA血脂控制神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防 指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见IA对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL
9、-C 40%长期使用他汀药物总体上是安全的。注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察 ）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物IAIIICIIB血脂控制神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防 指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见IIIC动脉源性栓塞证据（极高危1组）：强化降脂
10、心源性脑栓塞心源性脑栓塞心脏粘液瘤2.2.心源性脑栓塞心源性脑栓塞诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环 共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎 、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如 果不能排除，则考虑为可能的心源性有心源性卒中证据持续或阵发性房颤 人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗 左心附壁血栓、左心室壁瘤 二尖瓣狭窄病窦综合症 扩张性心肌病射血分数35% 心内膜炎心腔内肿物 伴有血栓形成的PFO在脑梗前有DVT或PE的PFO 心源性卒中证据/危险因素对于对于
11、心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林IA心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防 指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见IAIA急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为5
12、0-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0急性心肌梗死和左心室血栓神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防 指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见IAIIB1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加
13、用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见瓣膜性心脏病IIIC3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的
14、风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 IIICIIICIVDIIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见瓣膜性心脏病7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.09.对于已
15、使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 IIBIIBIIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见瓣膜性心脏病1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗心肌病和心力衰竭的抗栓治疗神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 IIICIIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 推荐意见IIIC55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行卵圆孔未闭筛查不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭患者，使用抗血小板治疗，如果存在深静脉血栓形成，房间隔瘤或者存在抗凝治疗其他指征如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（INR2.0-3.0）不明原因的缺
