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1、表3 心力衰竭定义心力衰竭是一种临床综合征，患者具备下列特征：1、 心力衰竭的典型症状：休息或活动时呼吸急促，劳累，踝部水肿2、心力衰竭的典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉压升 高、 周围性水肿、肝肿大3、静息时心脏结构和功能异常的客观证据：心脏扩大、第三心音、心脏 杂音、超声心动图异常、脑钠肽 升高 表 4 心力衰竭的一般临床特征主要临床特征症 状体 征外周水肿/充血呼吸急促 周围性水肿疲倦、乏力颈静脉压升高食欲减低 肺淤血、肝肿大、腹水、液体潴留（ 充血）、恶病质肺水肿静息时严重喘息肺部湿啰音、渗液、心动过速、呼吸 急促 心源性休克 （低输出量）意识障碍 外周循环降低乏力收缩压
2、90mmHg 末梢循环差少尿或无尿高血压 （高血压性心力衰竭 ）喘息通常血压升高、左室肥厚、射血分数 正常右心衰喘息右室功能异常 疲劳颈静脉压增高、外周性水肿、肝肿大 、肠淤血 表 5 心力衰竭的分类新发性心力衰竭 首次发病，急性或 慢性起病 短暂性心力衰竭再发的、间断性的慢性心力衰竭 持续的、稳定的、 进行性加重的、失 代偿的 表 6 根据结构异常（ACC/AHA ）或与心功能有关的 临床症状（NYHA ）进行心力衰竭分类 ACC/AHA 心力衰竭阶段分类NYHA 心功能分级 根据心脏结构和心肌受损划分 心力衰竭的阶段根据症状和体力活动进行分类阶段A心力衰竭发展的高危期，不能 鉴别出结构和功
3、能的异常，没 有症状和体征I 级体力活动没有限制，一般体力活 动不能引起乏力、心悸、呼吸困 难 阶段B已发展为结构异常的心脏病与 心力衰竭的发展紧密联系，但 没有心力衰竭的症状和体征II 级体力活动有轻度限制。在静息时 没有症状，但一般活动可出现乏 力、心悸、呼吸困难阶段C心力衰竭有临床症状，且与结 构异常性心脏病有关III 级 体力活动有显著限制。在静息时 没有症状，低于一般活动时就出 现乏力、心悸、呼吸困难 阶段D 尽管给予最大药物治疗，但静 息时仍有显著的心力衰竭症状 和进行性结构异常性心脏病IV 级不能从事任何体力活动，静息时 也有症状。如果从事一定的体力 活动，就会加重不适感表 7
4、心肌方面的疾病（心肌病）所致心力衰竭的共同原因冠心病许多表现高血压左室肥厚与临界左室射血分数相结合心肌疾病家族性/遗传 性或非家族性/非遗传 性（包括后天的，如：心肌炎）扩张 型心 肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心律失常性右心室发育不良药物 B 受体阻滞剂，钙离子拮抗剂、抗心律失常药、细胞毒素剂毒素乙醇、药物、可卡因、微量元素（汞、钴、砷）激素糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、皮质醇增多综合征、肾上腺功 能不全、生长激素过度增多综合征、嗜铬细 胞瘤营养维生素B 缺乏、硒缺乏、肥胖症、恶病质浸润性肉状瘤病、淀粉样变 性、血色素沉着、结缔组织 病其它查加斯病、HIV 感染、围产 期心肌病
5、、终末期肾功能衰竭表 8 心力衰竭患者临临床病史的主要特征 症状呼吸困难（端坐呼吸、发作性夜间呼吸困难） 疲劳（疲劳、乏力）心绞痛、心悸、晕厥心血管事件 冠心病心肌梗死溶栓介入PCI其它外科手术CABG卒中、周围血管疾病心瓣膜病或功能异常风险预测家族史、吸烟、高脂血症高血压、糖尿病对最近或先前治疗的反应表 9 心力衰竭患者临临床检查检查 的主要特征表现 机敏、营养状况、体重脉搏脉率、节律、特征血压收缩压 、舒张压 、脉压液体潴留周围性水肿（踝关节、骶骨、肝脏、腹水）肺呼吸频率、罗音、胸腔积液心脏心尖移位、奔马律、第三心音、瓣膜功能异常所致的心脏杂 音表 10 急性心肌梗死中心力衰竭程度的两种分
6、级级Killip 分级Forrester 分级在治疗急性心肌梗死中对循环紊乱的临床评 估描述急性心肌梗死的临床和血流动力学状态I 级没有心衰，没有心脏失代偿的临 床体征1级正常灌注和正常肺动脉楔压 ，（肺毛细血管楔压 评估左房压力）II 级心力衰竭；诊断标准：啰音、第 三心音、肺静脉高压、肺 充血时肺底湿啰音2级低灌注和低肺毛细血管楔压III 级严重心力衰竭，肺水肿及满肺啰 音3级接近正常的灌注和高肺毛细 血管楔压（肺水肿）IV 级心源性休克、体征：低血压（收 缩压 90mmHg ），外周血 管收缩（少尿、发绀 ，出 汗）4级低灌注和高肺毛细血管楔压 （心源性休克）表 11 有关支持心衰诊诊断
7、的客观观因素 客观因素心衰诊断 阳性：支持正常或阴性：不支持 相关症状+ 相关体征+ 超声提示心功能不全+ 症状体症对治疗的反应性+ 心电图正常+异常+心律失常+ 实验 室指标BNP/ NT-proBNP 升高+BNP/ NT-proBNP 降低或正常+ 贫血+ 肾功能不全+ 肌钙蛋白轻度升高+ 胸片肺淤血+ 活动耐量下降+ 肺功能试验 异常+ 静息状态下血流动力学异常+ ：一般重要；：中度重要；：非常重要表 12 心衰患者的异常心电图电图 表现现 异常表现原 因临床意义 窦性心动过 速失代偿性心衰、贫血、临床评估、 发热 、甲亢实验 室检查窦性心动过缓受体阻滞剂、地高辛、评价药物疗效 抗心律
8、失常药物实验 室检查房速、房扑、房颤甲亢、感染、二尖瓣病变、减慢房室传导 、药物转复、 失代偿性心衰、心肌梗死电转 复、射频消融、抗心衰，室性心律失常心肌缺血、心肌梗死、实验 室检查 、运动试验 、 心肌病、心肌炎、低钾血症、心肌灌注试验 、冠脉造影、低镁血症、洋地黄过量电生理检查 、置入式自动除颤心肌缺血梗死冠心病心脏超声、肌钙蛋白、 冠脉造影、血运重建波心肌梗死、肥厚性心肌病、心脏超声、冠脉造影 左束支传导 阻滞、预激综合征左室肥厚高血压、主动脉瓣膜病变、心脏超声、多普勒 房室传导 阻滞心肌梗死、药物中毒、评价药物疗效、起搏器、 心肌炎、结节 病、Lyme 病全身性疾病低电压肥胖、肺气肿、
9、心脏超声、胸部线 心包积液、淀粉样变完全性左束支传导 阻滞QRS 120ms电-机械失调心脏超声、CRT-P、CRT-D表 13 心衰患者的异常胸片表现现异常表现原 因临床意义心脏扩 大左室、右室、主动脉扩张 、心包积液心脏超声、多普勒心室肥厚高血压、主动脉缩窄、肥厚性心肌病心脏超声、多普勒正常肺影响不确定的肺淤血重新考虑诊 断（如果未治）、不确定的严重肺疾病肺静脉淤血左室充盈压升高左心衰肺间质 水肿左室充盈压升高左心衰渗出性胸膜炎左室充盈压升高；渗出多者应考虑非心源性，如果双侧，心衰可能性大；渗出多者应考虑诊 断及治疗肺感染，创伤 或肿瘤浸泡重点erley B 线淋巴回流压力增高二尖瓣狭窄或
10、慢性心衰肺野透亮度增加肺气肿或肺栓塞螺旋CT、肺功能、超声肺感染肺淤血继发 肺炎控制感染及心衰肺浸润全身性疾病诊断性试验表 15 心衰中常见见的异常心脏脏超声表现现测量指标异常表现临床意义左室射血分数减少（45-50% ） 收缩功能障碍左室功能，整体和局部运动能力丧失、运动能力降低、运动障碍 心肌梗死、心肌缺血、心肌病、心肌炎舒张末期内径增加（55-60mm）容量负荷过重，疑似心衰收缩末期内径增加（45mm）容量负荷过重，疑似心衰缩短分数减少（25%）收缩功能障碍左房大小增加（40mm）二尖瓣功能障碍致左房充盈压升高，房颤左室厚度肥厚（11-12mm）高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病瓣膜结构
11、与功能瓣膜狭窄或关闭不全（尤其是主动脉瓣狭窄 和二尖瓣功能不全）可能是心衰的原发因素或并发因素；评估充 盈和反 流分数；评估血流动力学影响；考虑外科治 疗二尖瓣舒张期漂浮位置早期或晚期的舒张期充盈异常提示舒张功能障碍及其机制三尖瓣反流及峰速增加（3m/s）增加右室收缩压 ，怀疑肺动脉高压心包渗出、心包填塞、增厚考虑心包填塞、尿毒症、恶性 肿瘤、全身性 疾病、 急性或慢 性心包炎、缩窄性心包炎主动脉血流流速时间积 分减少（15cm）低排血量下腔静脉扩张 、反流右房压力增高、右室功能障 碍、肝淤血表 8 心力衰竭患者临床病史的主要特征症状呼吸困难 端坐呼吸、发作性夜间呼吸 困难疲劳疲劳、乏力心绞痛、心悸、晕厥 心血管事件 冠心病 心肌梗死 溶栓 介入 PCI 其它外科手术 CABG 卒中、周围血管疾病 心瓣膜病或功能异常 风险预测家族史、吸烟、高脂血症 高血压、糖尿病 对最近或先前治疗的反应
