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1、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流 程青岛大学附属心血管病医院 李天东定义：QRS波时限120ms，心率100bpm的心动过速。 包括： 起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%； 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上 性激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺 向型房室折返性心动过速，可因（I类或类）药物或电解质紊 乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%； 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路 中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病 例5%。 宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出 诊断并给予有效的治疗，是急
2、诊心电图领域重中之重的内容心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准： 心律的特征：主要指室速存在房室分离，而室上速 几乎不可能有房室分离；QRS波的图形特征：虽然多种机制都能引起QRS 波时限增宽，但室上速伴发的功能性阻滞主要发生在 束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性 阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应， 使QRS波显示出很强的图形特征，当心电图宽QRS波 的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心 室。房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性 差，因为仅有50%的室速存在房室分离，而另50% 存在着1：1室房逆传（30%）和室房文氏或2：1逆 传（20%
3、）。此外，室速存在的房室分离能否在心 电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和 比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。因 此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅 为20%-40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但 需要一定的操作和时间。无人区电轴和胸前导联QRS波的同向性。无人区电 轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导 联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90180 之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0-110，合并 左束支阻滞时可引起电轴左偏，但左偏程度常不超过- 90，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏 的程度不会在+180以上。因此，当QRS波
4、额面电轴落 入-90180之间时该激动只能起源于心室而不是室上 性激动合并束支阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几 乎为100%，但该标准对右室室速无效，对左室室速也 仅67%的患者存在，33%的左室室速不伴有无人区电 轴。 （图2）。胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时 ，12导联心电图V1-6导联的QRS主波均直 立或均为负向。用该标准诊断室速时，负向 同向性的特异性和敏感性高于正向同向性， 后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上 速进行鉴别其他心电图标准主要依靠右胸和左胸导联 QRS波的图形特点，左室室速的心电图表现 为类右束支阻滞图形时，存在着右3左1的特 征（图3A）。所谓右3特征
5、是指右胸V1导联 出现R波，兔耳征R波或qR波时均可诊断室速 ，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1 特征是指左胸V6导联的S波R波（即R/S1 ）时可诊断室速（图3A）。而右室室速的心 电图表现为类左束支阻滞时，也存在着右3 左1的特征，此时右3特征是指右胸V1、V2导 联出现r波时限30ms，S波有顿挫，以及rS 间期60ms时均可诊断室速，而左1特征是 指左胸V6导联QRS波存在q或Q波时均为室速1、Wellens流程（1978年） Wellens流程有4条心电图标准，专用于左室室速的诊 断： QRS波时限140ms， 电轴左偏； V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导 联
6、：QRS波呈rS或QS型； 房室分离及心室夺获。2、Kindwall流程（1988年） Kindwall流程由5条心电图标准组成，专 用于右室室速的诊断： V1、V2导联的r波时限30ms； V1、V2导联S波降支有切迹； V1、V2导联的rS间期60ms； V6导联有q波或Q波； QRS波时限160ms。3、Brugada流程（1991年） Brugada 4步流程包括：胸前 导联无RS型QRS波；RS间期 100ms；房室分离；具有室速 QRS波的图形特征。为进一步鉴 别预激性心动过速与室速，又在上 述4步流程的基础上补充了另外的 3步流程：V4-6导联以负向波为 主；V4-6导联有qR波
7、；房室 分离。4、Vereckei流程（2007年） Vereckei 4步流程包括：房室分离 ；aVR导联QRS起始波为R波； QRS波无右束支或左束支阻滞图形； Vi/Vt值1。在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进 一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心 动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突 破与拓展。 一、aVR新流程 aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内 容简单、易记：QRS波起始为R波时诊断室速，否 则进入第二步；QRS波起始r波或q波的时限 40ms为室速，否则进入第三步；以QS波为主波时 ，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步
8、； QRS波的Vi/Vt值1为室速，Vi/Vt值1为室上速 aVR单导联新流程的4步诊断 aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。 1.第一步：QRS波起始为R波 （1）心电图诊断标准：当宽QRS波起 始为R波时诊断为室速，否则进入流程的 第二步 机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多 以Q波起始，形成QS、Qr型，其心室除极的 主体向量指向左下方（心电轴0+90）， 少数情况出现起始r波时也不会形成初始R 波。因此，窦性心律或室上性激动合并束支 阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此 可鉴别室上速和室速。当QRS波初始为R波 时，提示其初始除极向量指向右上方，因面 对探查电极而形成R波
9、。2.第二步：QRS波起始r波或q波 时限40ms （1）心电图诊断标准：当QRS波 起始为r或q波形成rS、qr或qR型时 ，或q波的时限40ms时诊断为室 速，否则进入第三步流程 机制与意义：如上所述，aVR导联的QRS波 起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数 正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波 而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时 ，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r 波的时限40ms。相反，当QRS波起始r或q 波时限40ms时，说明该心室的起始除极 缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如 同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓 慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而
10、形成 宽而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导 系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速 截然相反，后者的起始除极速率快，而中间 或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原 因。第三步：QS波起始部位有顿挫 （1）心电图诊断标准：当aVR导联 的QRS波主波为QS型时，其起始部分 （QRS波起始到QS波最低点之间）存 在顿挫时为室速，否则进入第四步流 程 机制与意义：本步流程的诊断机制与上述相 同，即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS 型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基 底部）或间隔基底部（图13），而室上速合 并束支阻滞时也能表现为QS型，这就存在两 者如何鉴别的问题 一般情况下，室上速
11、合 并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中 快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间 或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基 本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出 起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 而 室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢 后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌 细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速 度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明 波 的除极速率起始缓慢第四步：Vi/Vt值1 （1）心电图诊断标准： 第四步流程需先计算Vi和Vt 值后再进行两者结果的比较 。当Vi值（QRS波起始40ms 的激动速率）Vt值（QRS 波终末40
12、ms的激动速率）时 为阳性，即Vi/Vt值1诊断为 室速，Vi/Vt值1诊断为室 上速 机制与意义：此步流程的基本理念 是，室速时心室除极模式为先慢后快 ，除极始于心室肌细胞，经心室肌细 胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系 统。结果，心室除极前40ms的速率 慢而Vi值低，心室除极后40ms的速 率快而Vt值高，结果Vi/Vt值1。而室 上速合并束支阻滞时相反，心室除极 先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低， 结果Vi/Vt值1而诊断室上速。【新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用】 除用于宽QRS波心动过速的鉴别诊断外， Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴 有的单次或多次宽QRS
13、波发生机制的鉴别诊断。 房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸 形的宽QRS波，其可能是室早，短阵室速，也可 能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象 等。与宽QRS波心动过速的鉴别诊断一样，房颤 伴宽QRS波发生机制的鉴别也有多种标准，不少 标准的特异性差，使鉴别诊断常遇困难。aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别 时，流程方法与诊断标准完全相同。以图16 为例，aVR导联中出现的单次宽QRS波起始q 波的时限40ms而符合室早的诊断，同时 存在的无人区电轴（箭头指示）也支持室早 的诊断（【aVR新流程的评价】 一、aVR单导联诊断新流程的优势 1.诊断正确率高2.诊断准确率高于Br
14、ugada流程3.更适合急诊应用二、aVR单导联诊断新流程尚存的问 题 1.流程的盲区一项大病例组的研究中 1例患者（0.2%）宽QRS波心动过速时 ，aVR导联的QRS波振幅很低而近似等 电位，使其不能应用本流程鉴别，属 于本流程诊断的盲区2.预激性心动过速仍不能鉴别 预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆 传的房室折返性心动过速。从某种意义上说 ，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别 ，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。对 于新流程也存在同样问题。庆幸的是其仅占 宽QRS波心动过速的5%而使影响相对减小 3.Vi/Vt值的局限性 很多因素能影响Vi和Vt值，使二者的比值出现与预测 相反的结果
15、。例如：前间隔心肌梗死合并室上速时， 可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有缓慢传导 而容易误诊为室速；心室激动较早的部位存在心肌瘢 痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi值可能减小 ；束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希 浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位 ，可使这些室速的Vi值较大，而易误诊为室上速。这些 情况也是其他流程鉴别诊断时的难点，尤其无房室分离 时，诊断将更困难 4.误诊分析 一项482例的研宄中，新流程误诊40例，误 诊率8.3%。误诊中将室上速误为室速者居多数 ，约70%，将室上速误为室速者仅30% 宽QRS波心动过速的鉴别诊断一直是心电图 领域的
16、热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很 多难点与挑战，同时对其发生机制做出快捷 而准确的诊断有着重要的临床意义。aVR单导联诊断新流程具有简单、 省时等明显优势，但并不排斥其他流 程在临床的继续应用，当临床及心电 图医师熟悉和掌握更多方法与工具时 ，其处理疑难情况的能力将更强。当宽QRS波心动过速不能经已有的标准或流程明 确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS波 心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室 速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误 为室上速的治疗更安全。当室速被误为室上速并用 静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异搏定）， 可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化 为室颤的危险。上述宁左勿右的处理原则虽已成为 临床医师的共识，但稍有不慎与疏忽，仍能招致严 重后果。
