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1、 PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)是一种罕见的获得性克隆造血干细胞疾 病。但近年来有增多趋势。我国北方多于南 方。半数以上发生在20-40岁青壮年。男性 多于女性，与遗传及种族无关。本病起病隐 袭缓慢，呈慢性过程，以贫血、出血为首发 症状者较多，以血红蛋白尿起病者较少。血红蛋白尿 睡眠有关，早晨较重，下午较轻 尿液外观为酱油或红葡萄酒样;伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等 原因因为补体作用最适宜的pH是6.87.O， 而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢 产物积聚 研究历史 Strubing第一次报道PNH Ham 和Dingle 证明了PNH
2、患者的红细 胞在血清酸化条件下，易发生溶血，这就 是现在普遍使用的Ham 实验1983年证实PNH患者GPI合成异常1993年pig-a基因突变流式细胞术 原理： X染色体上PIG-A（造血干细胞经获得性 体细胞基因）突变导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍 导致由GPI锚接在细胞膜上的一组膜蛋白 丢失，包括CD16、CD55、CD59等GPI锚连接蛋白 补体调接蛋白衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑 制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合 蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。粘附分子淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/
3、CD48、CD67、CD66。GPI锚连接蛋白 酶类红细胞乙酰胆碱脂酶 ( AchE )、中性粒细胞碱性磷 酶酸酶 ( NAP )、5外核酸酶 ( CD 73 )。受体类中性粒细胞III型Fc受体 ( FcRIIIb 或CD16 )、单核细 胞分化抗原 ( CD14 )、尿激酶型纤溶酶原激活物受 体 ( u-PAR )。血型抗原CD55 携带的Comer抗原、AchE携带的 Yt抗原。 1型细胞 CD59完全阳性补体激活途径C1 C1C2,C4 C4b2b (C3转化酶）C3 C3bP （备解素） PC3bBb C3bB(C5转化酶） C4b2b3b或PC3bBb C8 C9C6C7C5 C5
4、b C5b678 C5b-9 (MAC)CD59替代途径经典途径CD55Ag-Ab分析1.红系及粒系FSC/SSC设门 报告标本中CD55、CD59阴性比例做2030份正常人血样划定阳性区（区）范 围同型阴性对照界定区范围，中间的区域即为区。根据CD59可以将PNH细胞分为3型1型细胞 CD59完全阳性 正常细胞2型细胞 CD59部分阳性 补体中度敏感 细胞3型细胞 CD59完全阴性 补体敏感细胞CD55和CD59同时部分或完全缺失是 PNH的典型表现，单GPI缺失不能确诊。CD59重要性大于CD55单CD55缺乏时并不因此改变红细胞对补 体的敏感性而造成溶血CD59的缺失会增加补体的敏感性临
5、床上以CD59缺失作为诊断标准是一个 趋势。解决了一切以补体溶血为基础的实验诊断 方法在诊断PNH的不确定性意义其它细胞的PNH检测PNH患者的红细胞、粒细胞、单核细胞 及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白部分或全部 丧失。粒细胞单核细胞淋巴细胞红细胞骨髓PNH克隆出现比外周血早，网织红 细胞略早于红细胞其它细胞的PNH检测应用FSC/SSC设门分析时会有许多脱颗粒 的中性粒细胞，这时只使用物理特征无法 准确设定粒细胞门了，这时必须使用系列 标志/SSC设门:CD15，CD33 。 CD64设门，分析单核CD14,CD55,CD59 ，PNH病人检测GPI缺乏的血小板不容易分 辨不能只根据淋巴细胞上G
6、PI相关蛋白的表 达来诊断。 与其他实验比较 1.酸溶血试验(Ham试验) 患者红细胞与含5%盐 酸的正常同型血清混合，pH6.4，37孵育 2小时，溶血明显。本试验特异性高，敏感 性差。 2.蛇毒因子溶血试验蛇毒因子能通过补体交替 途径，使补体敏感的红细胞发生溶血。本试 验特异性强，敏感性优于酸溶血试验。 3.热溶血试验和蔗糖溶血试验 因特异性差，常 作为筛选方法。具有PNH克隆的血液病 检测粒细胞GPI 锚连蛋白表达病种 检测例数 缺失例数( % ) AA 115 25 ( 22 % )MDS 39 9 ( 23% )并发现 MDS有 PNH表达者 ATG（人胸腺细胞免 疫球蛋白）治疗有效
7、( An Intern Med 1999，131: 401 ) PNH和AA关系 相当密切，可以相互转化且并存 AAPNH较多(15%)，PNHAA少20%30% PNH可伴骨髓再障AA(ATG治疗后)PNH 1031%AA-PNH综合征 16.5%(我国)50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆 AAPNH 生存率要高于PNHAA MDS-RA 如捡出PNH克隆者预后好，且ATG(人胸 腺细胞免疫球蛋白)治疗有效。 PNH对AA和MDS的“自然治疗”，而“AA救了PNH” 。PNH 克隆见于淋巴增殖性疾病 检测病种 例数NHL 87 HD 55 红细胞 CD55/CD59CLL 49 缺失检出
8、率 9.2%ALL 22HCL 4(Hematol J 2001，2: 33) PNH克隆见于浆细胞病 检测红细胞 CD55/CD59 缺失病种 检测例数 缺失例数 (%)MM 62 6WM 7 2MGUS 6 1HCD 2 1合计 77 10 (12.9%)(Int J Hematol 2002, 75 :40)FLAER嗜水气单胞菌溶素变异体(FLAER)。1998年Diep等报道嗜水气单胞菌(HEC)毒 素能特异地与细胞膜上GPI锚连蛋白结合 ，随后立即聚合成多具体，插入细胞膜脂 质双层，在膜上形成孔洞致溶破。PNH细胞缺乏GPI蛋白而抵抗毒素保持细 胞完好。FLAERFLAER在所有具
9、有GPI锚连蛋白的白细胞 上都有特异性表达，所以正常人及非 PNH贫血FLAER成100%阳性。是目前诊断PNH最敏感、特异的方法。FLAER对PNH克隆检出的敏感性为0.1% ，其它靶向标记检出率的敏感性为1%；结果分析1.设门 CD45/SSC2.标记CD15，CD14，CD45，FLAER 检测PNH粒、单核及淋巴细胞，报告 标本中各系细胞FLAER阴性比例FLAER目前FLAER一般用于有核细胞的检测，不 能评价红细胞的PNH克隆。由于红细胞表面没有气单胞菌溶素前体产 生所需要的蛋白水解酶类，尽管表达在红 细胞表面的血型糖蛋白不是锚连蛋白，但 是由于血型糖蛋白与气单胞菌溶素前体结 合力较弱，因此限制了FLAER在红细胞中 的应用。与CD55、CD59比较，Flaer对PNH患者 对中性粒细胞的测定最为清晰、准确临床上高度怀疑，而CD55、CD59不能 确诊的病例，可以结合F1aer检查，获得 明确诊断
