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1、关于子宫颈癌诊治规范的说明中华妇科肿瘤学分会 清华大学妇产中心 曹泽毅 .对子宫颈上皮内病变的規范 強調統一诊断 异常细胞学的处理原则 诊断性锥切的指针子宫颈上皮内病变 一,子宫颈上皮内病变诊断程序： 强调三阶梯诊断程序，对异常细胞学的 病例处理进行规范要求。 组织病理学诊断特别对宫颈环行电切术 (LEEP)或宫颈锥切提出要求： 诊断性锥切的指针明确异常细胞学的病例处理 对ASC-US病例， 应同时作HPV检测，高危 型HPV阳性的ASC-US应做阴道镜检查. HPV阴性的ASC-US 6-12个月后细胞学复查. ASC-H病例，应做阴道镜检查及活检. 非典型腺细胞病例处理：所有病例都应做阴
2、道镜和颈管检查，35岁以上妇女或较年轻的 妇女伴有不能解释的阴道非正常出血应结合 做宫内膜检查。 非典型腺细胞病例处理 所有病例都应做阴道镜和颈管检查. 35岁以上妇女或较年轻的妇女伴有不能 解释的阴道非正常出血应结合做宫内膜 检查。 阴道镜检查 观察宫颈醋白上皮、点状血管和镶嵌为 CIN最常见的异常阴道镜“三联征”图像 。 在阴道镜的指导下，对所有可疑病变， 切取活检组织学标本 在经济欠发达地区，可开展子宫颈癌的 肉眼观察, (醋酸后或碘溶液后),在醋白 上皮或碘不着色处取多点活检，送病理 检查。颈管内膜刮取术（ECC） 当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查 阴性或不满意或镜下活检阴性时，应常
3、 规做ECC，对绝经前后的妇女宫颈萎缩 或光滑时，ECC更有意义。诊断性锥切的适应证 宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或 不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。 宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检重，或提 示可疑浸润癌。 较高级别的CIN病变伸入颈管或ECC阳性 。 宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结 果如何。 阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或 怀疑宫颈原位腺癌。宫颈病变的治疗 阴道镜检查满意可选择烧灼，冷冻、电灼、激光、LEEP治疗； 复发的CINII,III必须行子宫颈锥形切除治疗 ； CINIII或原位癌可根据年龄和生育情况选择 筋膜外子宫切除手术，但子宫切除术不可作 为CINII,
4、III的首选治疗。高危型HPV+不伴宫颈病变的处理 6个月后复查细胞学，一年以后复查细胞 学和HPV。CIN I的处理 观察：条件是阴道镜检查满意。 治疗：冷冻、电灼、激光、LEEP。 随访：6个月后复查细胞学，如无异常 一年以后复查细胞学和HPV。 细胞学结果ASCUS或高危型HPV阳性 都需要阴道镜检查。CIN II、III的处理 观察：18岁少女CIN II,III，处理同成年妇女 ； 妊娠期的CINII、III，每2个月进行一次 阴道镜检查。产后6-8周再次进行评估 。病理学诊断 二、宫颈癌确诊依据组织病理学诊断并 对病理学诊断提出要求： 肿瘤的分级（分化） 肿瘤浸润的深度 淋巴血管间
5、隙是否受累 手术切缘的情况临床诊断分期 仍然强调临床分期，宫颈癌的分期根据 盆腔检查,临床估计，妇科检查最好在 麻醉下由两位或以上妇科肿瘤专业医师 进行双合诊及三合诊检查。 临床分期说明与2003年基本相同术后病理分期 手术治疗的结果不能改变原定临床期。 。 临床分期一经确定不能再更改，既使复 发也不例外。子宫颈侵润癌 一、子宫颈癌的诊断和临床分期仍然强 调临床分期，但其他检查方法的结果要 为指导临床治疗做参考子宫颈癌的处理 微小浸润癌 强调IA1或IA2期的准确镜下诊断，根 据情况选择宫颈锥切、筋膜外全子宫切 除术、改良广泛子宫切除术（II型子宫 切除术）加盆腔淋巴结切除术或广泛宫 颈切除术
6、浸润癌IBI, IIA4cm）期 新辅助化疗后广泛子宫切除术（III）和 双侧盆腔淋巴结切除术 对AC适应症、给药途径、方案及疗程 作了说明盆腔外照射 1靶区：盆腔野一般应包括子宫、宫 颈、宫旁和上1/3阴道（或距阴道受侵 最低点2CM），以及盆腔淋巴引流区如 髂内、闭孔、髂外、髂总、骶前及腹股 沟深淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道 。扩大野（Extend field）主要为腹主动 脉旁淋巴结区域。方法与剂量 全盆照射剂量：总量DT45-50Gy， DT1.82.0Gy/次，5次/周。 扩大野 照射剂量在45 Gy左右5周左 右完成， DT1.82.0Gy/次，5次/周。 腔内近距离照射 剂
7、量率 低剂量率（0.6673.33cGYmin）、 中剂量率（3.3320cGYmin）、 高剂量率（在20cGYmin以上）。多 使用高剂量率腔内治疗。新辅助化疗（neoadjunant chemotherapy，NAC） 指对宫颈癌患者先行数个疗程化疗后再行手术 或放疗，以期提高疗效。 NAC的目的是减少肿瘤体积，使手术易于施行 ，并控制亚临床转移。 新辅助化疗（2-3个疗程的以铂类为基 础的化疗），随后进行广泛子宫切除术 和盆腔淋巴结切除术+/-术后辅助放疗或 放化疗。 随机试验数据提示在手术前采用以铂类 为基础的新辅助化疗比首选放疗的效果 好NAC适应症 巨块型（4cm）宫颈癌（IB2
8、期） A期 IIb期较年轻的患者。 NAC的效果 研究显示NAC可使B 2 期巨块型宫颈 癌的肿瘤体积缩小，NAC总有效率为 82.4%，可提高手术切除率。NAC化疗方案及疗程 PVB方案: 顺铂 50mg/m2 IV 15分 钟，第1天 长春新碱 1mg-1.5mg/m2 IV 第1天 博来霉素 20mg-25mg/m2 连续静滴 6小时，第13天 间隔10天，3个疗程。P F方案 DDP+5-Fu DDP 60-80mg/m2 ivgtt/IA,d1， 5-Fu 500-750mg/m2 ivgtt/IA,d1 同步放化疗(concurrent chemotherapy and radio
9、therapy， CCR)又称放化疗 CCR的药物：应用较多的药物有DDP或 CBP，其它还有氨甲喋呤（MTX）、5氟 脲嘧啶（5FU）、异环磷酰胺（IFO）、 长春花硷（VBL）、紫杉醇（TAX）托泊 替康（TPT），吉西他滨（Gem）及长春 瑞宾（NVB）博莱霉素（BLM）等。 最常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距 离放疗，并每周用铂类药物化疗1次。 放疗的推荐剂量是A点8590Gy，B点 5560Gy。 在盆腔外照射期间每周应用顺铂 40mg/m2化疗。 髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应该考 虑扩大放疗范围。CCR的化疗方案 DDP+5FU方案:DDP 70mg/m 2 及5Fu 1000m
10、g/m 2 每3周重 复1次，共2次，与放疗同时进行。 单一DDP 40mg每周1次，共6次，与放疗同步 进行。 CCR疗效与副反应： CCR 可以提高中、晚期 患者的疗效，降低复发率。CCR的毒副反应 主要是3级及4级血液系统及消化系统毒性。CCR疗效与副反应 CCR 可以提高中、晚期患者的疗效， 降低复发率。CCR的毒副反应主要是3 级及4级血液系统及消化系统毒性。中晚期（IIB期以上） 的患者应首选放射治疗，放疗包括体外 盆腔照射和腔内照射两部分。 体外照射一般全盆照射DT25-30GY，以 后予以中挡铅46cm照射DT15-20GY 左右； 腔内照射，一般照射A点总剂量在35 42GY
11、左右（高剂量率）。放射治疗与化疗相结合 利用化疗增敏的作用。药物以不影响放 疗疗程为好,目前多采用5-FU、顺铂 三维立体适形调强照射 多用于复发宫颈癌孤立病灶或盆腔、主 动脉旁淋巴结转移灶的照射。放疗后合并症和后遗症 放射性膀胱炎 盆腔纤维化 放射后发肿瘤BIP方案 博莱霉素(BLM)20mg/m 2im/ivgtt， d1 ， 异环磷酰胺（IFO）4g/m2，IA/ivgtt， d1（美司钠0.8mg) 一般2-3疗程后评判化疗效果，决定能 否手术。方法与剂量 高剂量率腔内治疗每周1次，每次A点 剂量67Gy为宜，A点总剂量3542Gy 。 宫腔内近距离照射之前，常需盆腔大野 体外照射30GY左右，以使肿瘤缩小， 宫腔置管及剂量分布更理想。随访 每3-6个月的细胞学或细胞学+阴道镜， 连续3次正常后，可选择每年1次的细胞 学或细胞学+阴道镜随访。手术后辅助治疗 采用同期放化疗（5FU顺铂或单用顺 铂）比单用放疗者，可以改善生存率晚期（III，IVA） 晚期（III，IVA）颈癌的治疗原则是放 疗联合同期化疗IVB期或治疗后复发宫颈癌 可以选择根治性放化疗或 盆腔脏器廓清术， 或超级盆腔脏器廓清术 强调治疗后随访，疑早期复发时，PET 检查再见
