《急性心力衰竭的最新进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心力衰竭的最新进展（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心衰的诊断治疗策略副主任医师 张红梅急性心力衰竭的定义定义:急性心力衰竭（AHF）是指由于各种致病因素引起 心脏功能异常，使心肌收缩和（或）舒张功能迅速发生 障碍，心输出量显著、急骤减少，导致组织灌注不足和 急性淤血的一组急性临床综合征。严重时可发生晕厥或 心源性休克。急性心力衰竭无论既往有无心脏病病史均可发生。 包括急性左心功能不全、急性右心功能不全、收缩性心 功能不全、舒张性心功能不全、心律失常或心脏前负荷 和后负荷失调。AHF通常是致命的，需要紧急治疗。急性心力衰竭的常见病因急性广泛性心肌梗塞急性心肌严重损伤急性瓣膜返流急性心脏排血或充盈受阻 高血压危象等急性右心衰竭可由急性右室心肌
2、梗塞、大块肺栓塞及 乏氏窦瘤破裂所致。急性心力衰竭的常见诱因感染感染心律失常水电解质紊乱 钠盐摄入过多、输液过多过速等。体力过劳、精神压力过重、情绪激动等。心脏负荷加重 如妊娠、分娩及钠盐摄入过多、输 液过多过速等。治疗不当 如洋地黄过量或中毒、心律平等抗心律 失常药物用量不当等。 基本病因-前负荷增加（容量负荷）1.左心室前负荷增加：心脏因素：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；室间隔缺 损；动脉导管未闭 2.心外因素：输液过多；肾功能衰竭；内分泌疾病引起排液过少；高心输出量：甲亢心；贫血 3.右心室前负荷增加 房间隔缺损 三尖瓣关闭不全：三尖瓣下移畸形；风心病； 感染性心内膜炎 艾森曼格综合征基本病
3、因前负荷增加基本病因后负荷增加（阻力负荷）1.左心后负荷增加：心脏因素： 慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期 急性心肌损伤：AMI；主动脉瓣、二尖瓣急性功能障 碍 左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄心外因素： 高血压、 高心输出量、贫血、甲亢心、脑肿瘤或创 伤右心室后负荷增加： 心肺病因：肺动脉高压；慢性肺部疾病恶化：大面积肺炎；肺梗塞；急性右心梗死；长期先天性心脏病 非心脏病因：肾病综合征；终末期肝病；各种 产生血管活性肽的肝病基本病因后负荷增加（阻力负荷 ）心律失常：急性发作时可发生肺淤血，之后 大循环淤血 快速房颤 室上性心动过速 缓慢性心律失常基本病因后负荷增加（阻力负荷 ）急性心力衰竭的
4、病理与生理机制发病特点： 1.可以是心脏和心外因素发病 2.可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆 3.可以引起永久性损害而导致慢性心力衰竭发生急性心力衰竭后，可引起心排血量显著 、急剧降低，从而导致组织灌注不足(A系统) 、小循环急性淤血。病理生理l左室收缩功能衰竭：收缩功能，LVEF55mm（大多60mm）心室壁增厚，LVMass（左心容量）l左室舒张功能衰竭：收缩功能正常或，LVEF50%心室（LV）大小正常或略大，LVID35mm病理生理l左室收缩功能，LVEF50%）l左心瓣膜性狭窄或关闭不全l心内分流前向射血，SV，CO 动脉供血 BP ，Shook 后向瘀血，PCWP 肺V瘀血
5、，肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活 早期BP ,后期血管反应SNS（交感）、RAAS、细胞因子急性心衰综合征最终共同特点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以 维持末梢循环的需要，不进行合理治疗可 引起死亡或慢性心衰。由于急性心肌梗死后发生心肌缺血、顿 抑或冬眠引起的心功能不全经过治疗是可 以恢复的。心肌顿抑 心肌冬眠前者是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全 （可 逆性）。顿抑心肌可保持收缩能力，并对收缩刺激有反 应，血流恢复后仍可短期保持顿抑状态。发生功能不全 的机制：氧化超负荷、Ca2+体内平衡的改变、收缩蛋白 对Ca2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作用 。后者是由于冠脉血流严重减少引起的
6、心功能损伤，但 心肌细胞是完好的，改善供氧后可以恢复其正常功能。 与顿抑心肌可同时存在，愈后取决于损伤持续时间及血 流再通时间和程度。急性心力衰竭的分级根据临床表现和胸片改变进行Killip分级（临 床分型）：级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床症状级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音，室性 奔马律 胸片：肺静脉高压、肺充血级：严重心力衰竭：明显肺水肿、满布湿罗音级：心源性休克Forresten分级：（血流动力学分型） 根据临床特点和血流动力学特征、临床表现、外周低 灌注特点及肺淤血特点分级肺毛细血管楔压 (mmHg)心脏指数(L/min/m2)12.22182.2318 18mmHg急性心力
7、衰竭的诊断临床表现：初步诊断ECG：补充性，非特异CXR：心影大，C/T大，肺淤血ECHO：左室大，收缩运动弱，LVEF低(40%)神经内分泌因子、细胞因子l 利钠肽(NP)ANPl BNPl CNP诊断l肺水肿：临床表现+CXRl病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echol诱因诊断：病史+检查鉴别诊断肺内含 PCWP 胸部叩诊 能平卧 CXR急性心源 水 18mmHg 钝 否 肺水肿 性肺水肿哮喘 气 （）（8mmHg） 过清音 否 肺气肿 非心源 水 （）（8mmHg） 钝 可 肺水肿性肺水肿 实验室检查1.血WBC和NBC数量:能判断心衰程度和预后 2.血气分析 3.CRP能判断心衰程
8、度和预后 4.血浆B型钠尿肽（BNP）可用以鉴别呼衰和心衰，及作 为判定急性心衰严重程度的信息 5.超声心动：可评价心脏结构改变及心脏功能；评价肺动 脉压、AMI时室间隔破裂及心包积液 6.其他检查：冠脉造影以评价急性冠脉综合征急性心力衰竭的治疗AHFAHF的治疗目标的治疗目标 1.1.急诊处理目标：急诊处理目标：1）纠正缺O2改善症状，改善症状，2 2）维持BP和组织灌注，稳定血流动力学状况，稳定血流动力学状况，3 3）增加心脏排血量和每搏量，）增加心脏排血量和每搏量，改善动脉供血，4）降低肺毛细血管嵌顿压和右房压，降低肺毛细血管嵌顿压和右房压，减轻肺水肿 2.治疗原则扩血管、利尿、强心、抗
9、神经内分泌 3.3.治疗的主要目的治疗的主要目的降低住院期间和远期死亡率。降低住院期间和远期死亡率。急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使 之缓解。l诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注意。l死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾驭病情走向。l非药物治疗手段多，进展快, 需了解。l心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别错过机会。急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗仪器监测无创性监测（持续）：血压、体温、呼吸、心率、心电图，血离子、 肾功、血糖等相关感染、代谢紊乱标志物有创检查：动脉导管测压；中心静脉压；肺动脉导管l一般处理卧床休息，双腿下垂，以减少静脉回流。高
10、流量吸氧（1020ml/分钟，纯氧鼻管吸入） 。应用50%酒精吸氧或有机硅消泡剂，可使泡沫 的表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善 。注意保暖。纠正心律失常和休克。纠正酸碱失衡和电解质紊乱。急性心力衰竭的治疗一般治疗l感染：建议常规进行血培养，一旦结果确定，应 迅速使用抗生素。l糖尿病：停常规降糖药，用短效胰岛素。l分解代谢状态：AHF过程中常出现能量缺乏和负 氮平衡。血浆白蛋白浓度以及氮平衡可能有助于 监测代谢状态。l肾功能衰竭：选择合理治疗措施时应基于保存肾 功能。急性心力衰竭的治疗一般治疗急性心力衰竭的药物治疗原则利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌l去容量：严格控制水入量（适当限盐）
11、+利尿剂l去负荷：血管扩张剂l去神经分泌激活：ACEI/ ARBS /B-B/ BNP（有去负荷作用+改善预后）l强心（最次要）：儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂药物治疗方法！（一）开辟静脉通道，吗啡类药物的使用：一般用于严重吗啡类药物的使用：一般用于严重 AHFAHF的早期阶段特别是病人不安和呼吸困难时。的早期阶段特别是病人不安和呼吸困难时。立即5%吗 啡3mg iv,必要时15分钟后可重复。注意：呼吸抑制，血 压过压过 低（二）血管扩张剂：对于大多数AHF病人而言，血管扩张剂 是一线用药。AHF表现为低灌注、少尿及淤血体征，但收 缩压100mmHg，或者为了降低前负荷，推荐使用血管扩 张剂。ES
12、C推荐硝酸盐、硝普钠及脑钠素为代表的血管扩 张剂治疗AHF。 1硝酸酯 在AHF，特别是ACS患者 作用：缓解肺充血不减少心输出量不增加心肌耗氧量降低心脏前后负荷不减少组织灌流静脉硝酸酯类药物可使松弛血管平滑肌，降低心脏前、后负荷，迅速降低肺楔嵌压和左房压，缓 解肺水肿症状。剂量不同，产生的效应不同： 小剂量：扩张容量血管，静脉回流减少，左室舒张末 压下降 中剂量：扩张传输动脉（心外膜下的冠状动脉） 大剂量：扩张阻力小动脉，降低血压1硝酸酯 硝酸酯在急性心力衰竭中应用的推荐ESC急性心衰诊治指南(2008)静脉滴注NTG和ISDNNTG初始剂量10-20 g/min，最高不超过200 g/mi
13、nISDN初始剂量1 mg/h，最高不超过10 mg/h注意：低血压、长期持续滴注耐药不推荐静脉滴注5-ISMN用于心衰治疗(Dickstein K, et al. Eur Heart J, 2008, 29: 2388-2442. 静脉硝酸甘油的使用方法10 to 20 g/min5-10 5 to 10 g 控制临床症状非高血压MAP10%高血压MAP 30%HR10bpmPCWP 10-30% SBP90mmHg时减慢或 最好 200 g/min Circulation 2007;116;e148-e304 心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志, 2001,29(12):710-72
14、5.2 硝普钠 适应症：重症心衰，瓣膜返流，后负荷增加，高 血压心衰 用法用量：0.3ug/kg/min5ug/kg/min 渐减量后停药，监测氰化物 注意：严重肝肾功能衰竭慎用ACS可引起冠脉窃血综合征保持正常范围血氧饱和度（9598%）无创性：持续气道正压通气、经鼻间歇性正压机 械通气使用（CPAP和NIPPV）能明显减少需要 气管插管和机械通气有创性：气管插管机械通气，仅用于无创给氧仅用于无创给氧 及药物治疗无效时及呼吸机疲劳时，对于急性心及药物治疗无效时及呼吸机疲劳时，对于急性心 梗造成的肺水肿也可使用。梗造成的肺水肿也可使用。 急性心力衰竭的治疗氧气及机械通气急性心源性肺水肿（ACPE）l强心、利尿、扩血管l非侵入性呼吸机治疗鼻面罩双相气道正压通 气(BiPAP)治疗l治疗后可改善的指标 PO2、PCO2、SaO2 、HR、尿量、呼吸频率BiPAP机治疗的优点（压力支持原理）l气道压力和胸内压的增加，使静脉回流适当减少 ，左心充盈得到调整，左室前负荷减低，心功能 曲线向有利于心
