急性胸痛的鉴别诊断与处理流程

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1、急性胸痛的鉴别诊断与处理流程急性胸痛的鉴别诊断与处理流程Differential Diagnosis and Treatment Processes of Chest PainDifferential Diagnosis and Treatment Processes of Chest Pain首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 急诊科急诊科急诊胸痛的重要性急诊胸痛的重要性n n多见多见( (至少至少3030余种疾病可引起胸痛余种疾病可引起胸痛) )n n包括几种危及生命的胸痛包括几种危及生命的胸痛危及生命的胸痛危及生命的胸痛n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n肺栓塞肺栓塞n n急性

2、主动脉夹层急性主动脉夹层n n张力性气胸张力性气胸其它较常见的急诊胸痛其它较常见的急诊胸痛n n自发性气胸自发性气胸n n大叶性肺炎大叶性肺炎n n带状疱疹带状疱疹n n胸膜炎胸膜炎n n急性心包炎急性心包炎n n返流性食道炎返流性食道炎比较少见但有危险的胸痛比较少见但有危险的胸痛n n急性重症心肌炎急性重症心肌炎n n自发性脾破裂自发性脾破裂n n心脏心脏/ /心包肿瘤心包肿瘤n n食道穿孔食道穿孔n n胸痛疾病扫描胸痛疾病扫描n n胸壁疾病胸壁疾病n n胸膜疾病胸膜疾病n n肺和呼吸道疾病肺和呼吸道疾病n n纵隔疾病纵隔疾病n n心脏、大血管疾病心脏、大血管疾病n n腹部（膈下）疾病腹部（

3、膈下）疾病n n神经官能症神经官能症重点排除法重点排除法n n详细的病史资料采集详细的病史资料采集n n重点突出的体格检查重点突出的体格检查n n最基本的化验和仪器检查最基本的化验和仪器检查n n明确病例特征明确病例特征n n建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组 n n逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查n n考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查n n确诊确诊病例病例1 1 比较典型的胸痛比较典型的胸痛n n中年男性，肥胖，有高血压病中年男性，肥胖，有高血压病 史，吸烟史史，吸烟史n n持续胸骨后钝痛持续胸骨后钝痛4040分钟，含硝分钟，含硝 酸甘油酸甘

4、油2 2次不缓解来急诊，伴胸次不缓解来急诊，伴胸 闷、出汗；闷、出汗；n n血压血压160/100mmHg160/100mmHg，心率，心率9696次次/ / 分，律齐，心尖区可闻及第分，律齐，心尖区可闻及第4 4心心 音；音；n n心电图：心电图：V1,V2,V3 STV1,V2,V3 ST段弓背向段弓背向 上抬高上抬高2-4 mm2-4 mm；病例病例2 2 不太典型的胸痛不太典型的胸痛n n老年男性，持续胸骨后烧老年男性，持续胸骨后烧 灼样痛灼样痛1 1小时来急诊，伴腹小时来急诊，伴腹 胀，轻度胸闷，胀，轻度胸闷，n n过去曾经有过类似症状，过去曾经有过类似症状， 多在餐后发生，伴返酸、

5、多在餐后发生，伴返酸、 嗳气嗳气n n心电图：心电图：V1,V2,V3 STV1,V2,V3 ST段抬段抬 高高0.5-1 mm0.5-1 mm常见的非心源性胸痛常见的非心源性胸痛uu消化系统消化系统: : 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征uu呼吸系统呼吸系统: :胸膜炎，肺炎，肺栓塞胸膜炎，肺炎，肺栓塞uu骨骼肌肉系统：骨骼肌肉系统：颈椎病，胸椎病，肋软骨炎颈椎病，胸椎病，肋软骨炎uu其它：其它：警惕：警惕：不典型的心源性胸痛不典型的心源性胸痛不典型的急性冠脉综合征不典型的急性冠脉综合征n n微血管性心绞痛微血管性心绞痛n n无痛性心肌梗死或心肌缺血无痛性心肌

6、梗死或心肌缺血 发作发作n n表现为其它部位疼痛的表现为其它部位疼痛的AMIAMIn n症状轻微的症状轻微的AMIAMI或缺血发作或缺血发作n n注意高龄老人和其它重病伴注意高龄老人和其它重病伴 发的发的AMI AMI 胸痛病例的特征信息胸痛病例的特征信息n n病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经 历、过去疾病、本次经过等）历、过去疾病、本次经过等）n n症状（胸痛及伴随症状）症状（胸痛及伴随症状）n n体征体征n n实验室检查结果实验室检查结果n n特殊检查结果特殊检查结果n n注意有意义的阴性结果注意有意义的阴性结果! !源自肺和胸膜的胸痛源自肺

7、和胸膜的胸痛 胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎n n呼吸、咳嗽时加重呼吸、咳嗽时加重n n没有触痛没有触痛n n描述为描述为“ “锐痛锐痛” ”n n可有发热可有发热n n呼吸频率加快呼吸频率加快 n n呼吸幅度很浅呼吸幅度很浅胸壁痛胸壁痛 外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损n n呼吸和局部活动时加重呼吸和局部活动时加重n n有明显触痛有明显触痛n n程度变化较大程度变化较大n n描述为锐痛或针刺样、穿透样痛描述为锐痛或针刺样、穿透样痛n n皮肤温度升高、干燥、发红等变化皮肤温度升高、干燥

8、、发红等变化n n呼吸频率（保护性）减慢呼吸频率（保护性）减慢气胸气胸n呼吸急促n患侧呼吸音明显减弱n剧烈的胸痛n可有皮鞋气肿n近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、 COPDn呼吸困难进行性加重（张力性气胸）非器质性胸痛非器质性胸痛 （精神、心理性？）（精神、心理性？）n紧张状态，焦虑，抑郁n胸痛部位、性质多变、多样n胸痛程度随紧张、抑郁程度加重n多诉有呼吸困难n呼吸深大（喜长出气，叹气！）n过渡通气导致脑血流减少-脑缺氧症状n暗示作用 最基本的辅助检查最基本的辅助检查n n心电图心电图n n胸片胸片n n心脏标记物心脏标记物高速高速CTCT 胸痛三联胸痛三联n n冠脉造影冠脉造影n n肺动脉造

9、影肺动脉造影n n主动脉造影主动脉造影主动脉夹层主动脉夹层-胸痛的特点胸痛的特点n n起始就是剧烈的起始就是剧烈的n n撕裂样痛，胀痛撕裂样痛，胀痛n n胸闷、憋气往往不明显胸闷、憋气往往不明显n n持续不缓解持续不缓解n n硝酸甘油无效硝酸甘油无效n n可向腹部、腰部放散（进展性）可向腹部、腰部放散（进展性）n n夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 n n确诊：增强确诊：增强CTCT，MRIMRI（主动脉造影）（主动脉造影）急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞-n n多以呼吸困难为主要症状多以呼吸困难为

10、主要症状n n明显的胸痛相对少见明显的胸痛相对少见n n罕见以胸痛为单一症状出现罕见以胸痛为单一症状出现n n如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）n nD-DimerD-Dimer阴性有排除价值阴性有排除价值n n心电图：心电图：动态出现动态出现右室负荷（肺高压）型变化右室负荷（肺高压）型变化CRBBBCRBBB，S SQ QT T ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒置n n低氧血症或低氧血症或 型呼衰型呼衰n n确诊：强化确诊：强化CTCT肺动脉显影；核素通气灌注扫描肺动脉显影；核素通气灌注扫描缺血性胸痛缺血性胸痛-急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n

11、典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上 半段后）压榨样或烧灼样闷痛；半段后）压榨样或烧灼样闷痛；n n心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-155-15分钟，含硝酸甘分钟，含硝酸甘 油可缓解或减轻；油可缓解或减轻；n n心肌梗死的胸痛多持续心肌梗死的胸痛多持续3030分钟以上，相当一部分开始先分钟以上，相当一部分开始先 有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；n n相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气 短或呼吸费力的感觉，有人称其为

12、短或呼吸费力的感觉，有人称其为“ “等同症状等同症状” ”；n n疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表 现为上腹部疼痛或不适。现为上腹部疼痛或不适。n n少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏 力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病 患者，容易被忽视或漏诊患者，容易被忽视或漏诊 急诊胸痛急诊胸痛-思考路径思考路径1.1.生命体征是否平稳？生命体征是否平稳？2.2.能否排除危及生命的急症？能否排除危及生命的急症？3.3.是

13、否少见的危险急症？是否少见的危险急症？4.4.危险急症危险急症-尽快开始救治并尽快住院尽快开始救治并尽快住院5.5.根据病理特征分析胸痛性质、部位、病根据病理特征分析胸痛性质、部位、病 因因6.6.适当的特殊检查及会诊适当的特殊检查及会诊7.7.不典型病例的监护和动态观察、反复评不典型病例的监护和动态观察、反复评 估估8.8.排除危险后转门诊排除危险后转门诊不典型胸痛的策略不典型胸痛的策略n n根据常规检查三项（心电图，胸片，心根据常规检查三项（心电图，胸片，心 肌标记物）结合病史综合分析肌标记物）结合病史综合分析n n增加辅助检查：强化增加辅助检查：强化CTCT、UCGUCG、D-D-二聚二

14、聚 体、血气分析等体、血气分析等n n重点排除威胁生命的急症重点排除威胁生命的急症n n持续监护，动态观察，尤其是心电图、持续监护，动态观察，尤其是心电图、 心脏标记物心脏标记物n n反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺 血性者考虑诊断性冠脉造影血性者考虑诊断性冠脉造影急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物策略n n急诊心脏标记物应在急诊床旁检测急诊心脏标记物应在急诊床旁检测n n联合检测联合检测cTncTn、BNPBNP、CRPCRP、FABPFABP、D-dimerD-dimern n根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的n n反复检测、

15、动态观察反复检测、动态观察n n结合病史、心电图等综合评估结合病史、心电图等综合评估n n正确理解正确理解“ “正常参考值正常参考值” ”和和“ “诊断参考值诊断参考值” ”的意义的意义n n理解灵敏度、特异性、预测值等术语理解灵敏度、特异性、预测值等术语n n认识认识“ “高敏高敏” ”或或“ “超敏超敏” ”方法的意义！方法的意义！ACSACS诊断的参考要点诊断的参考要点n nSTEMISTEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部 不适）和心电图的不适）和心电图的STST段抬高（或新出现的段抬高（或新出现的LBBBLBBB ），如果仅有上述），如果仅有上述

16、1 1条则应具备心肌标记物升条则应具备心肌标记物升 高。高。n n典型的缺血型典型的缺血型STST段抬高为弓背向上，但也可以段抬高为弓背向上，但也可以 是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其 是在超急性期是在超急性期T T波高尖存在时。波高尖存在时。n n明显的弓背向下型明显的弓背向下型STST段抬高应注意区别于心包段抬高应注意区别于心包 炎和早期复极。炎和早期复极。ACSACS诊断的参考要点诊断的参考要点n nSTST段不抬高的段不抬高的ACSACS应有心肌缺血症状加缺血型应有心肌缺血症状加缺血型STST段段 压低或压低或T T波改变。波改变。n n对对STST段不抬高的段不抬高的ACSACS，NSTEMINSTEMI与与UAPUAP区别是心肌标记区别是心肌标记 物明显升高且其中至少物明显升高且其中至少1 1项上升超过正常值上限的项上升超过正常值上限的