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1、广东医学院急诊医学教研室重症监护彭晓东 广东医学院附属医院急救中心广东医学院急诊医学教研室特点：特点： 1 1 多学科协作多学科协作 2 2 连续、动态生命机能监测连续、动态生命机能监测 3 3 先进的监测仪器和治疗手段先进的监测仪器和治疗手段 4 4 集中资源配置带来的高效益。集中资源配置带来的高效益。重症监测治疗病房 （intensive care unit ICU）广东医学院急诊医学教研室ICU概述 1970年，美国危重病医学学会 (Society of critical care medicine)。 加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是危重病医学的临床基
2、地，是医 院中危重患者集中治疗的场所。 我国ICU建立于80年代初，1991年11月 由中华外科杂志等单位牵头在北京举 办了首届加强医疗研讨会。 广东医学院急诊医学教研室ICU发展史 ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼 吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管 切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡 率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到 加强监护和治疗的重要性。 50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。 美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。 50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代IC
3、U 的建立提供了客观需要。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室ICU设备 监测设备:多功能生命体征监测仪、呼 吸功能监测仪、心脏血流动力学监测 仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪 、心电图机。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、 注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏 器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧 、中心吸引装置 。 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学
4、院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室心电图机广东医学院急诊医学教研室便携式血气电解质肾功检验仪广东医学院急诊医学教研室 血氧饱和 仪广东医学院急诊医学教研室ICU人员结构及护士要求 ICU主任 ICU主治医师1-2名 ICU住院医师2-4名 ICU医生与病人之比为1-2:1。 ICU护士长1-2名 ICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2 -3:l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基 础知识、掌握疾病的病
5、理生理过程、掌握各 种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分 析。广东医学院急诊医学教研室ICU护士的能力 有效地获取知识的能力 敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触 、听、嗅) 突出应变能力 非语言交流能力 情绪的调节与自控能力 ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作 作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、 安全舒适。广东医学院急诊医学教研室ICU基本功能 有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技
6、术 转送病人有生命支持的能力广东医学院急诊医学教研室ICU收治对象 创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、 垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测广东医学院急诊医学教研室重症病人的监测 血流动力学的监测 呼吸功能的监测 其他系统及脏器功能的监测广东医学院急诊医学教研室循环系统的监测 循环系统 无创：心率、有无心律失常、血压- -多功能心电监护仪 心电图 有创：中心静脉压血流动
7、力学的监测-漂浮导管广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室中心静脉压 (central venous pressure,CVP) CVP是胸腔内上、下腔静脉或右心房内的 压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的 重要指标。 正常值为5-12cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻。 CVP过高为输入液体过多或心功能不全。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管温度感受器接CO测定插件1ml注射器经压力传感器接床边监护仪测PAP，WP经压力传感器 接床边监护仪 测CVP30cm7F 全长110cm广
8、东医学院急诊医学教研室漂 浮 导 管广东医学院急诊医学教研室ECG临床意义 及时发现和识 别心律失常 心肌缺血或心 肌梗塞 监测电解质改 变 观察起搏器的 功能广东医学院急诊医学教研室呼吸功能的监测 床旁观察 既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤 多汗等。 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整 ，有无呼气或吸气性呼吸困难。 呼吸音。胸部X线。广东医学院急诊医学教研室呼吸运动的观察呼吸频率(RR) 正常成人RR为10-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔 量(VD)RR 异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅
9、不规则呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸广东医学院急诊医学教研室呼吸功能测定 肺容量测定 潮气量(tidal volume,VT) 补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV) 深吸气量(inspiratory capacity,IC) 补呼气量(expiratory reserve volume,ERV) 残气量(residual volume,RV) 功能残气量(functional residual capacity,FRC)广东医学院急诊医学教研室脉搏血氧饱和度(SpO2)-第5生命体征 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红 外线测
10、定末梢组织中氧合血红蛋白含 量，间接测得SpO2。正常值96-100% 。广东医学院急诊医学教研室SpO2监测的影响因素 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白 (COHb)愈高其SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。 低血压肢端末梢循环不良:当SB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两 者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失 代偿性代酸 碱剩余(BE):-3+3mmol/L 缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值 4555mmol/L。 血浆阴离子间隙(AGp):正常值7- 16mmol/L TCO2(CO2总量)正常值28-35 3mmol/L广东医学院急诊医
11、学教研室肾功能的监测尿、量尿比重、尿常规及血、尿生化指标。肾小管功能检测肾浓缩-稀释试验酚红排泄率(PSP):15min25%，2h 55%尿/血渗透压比值广东医学院急诊医学教研室肾小球功能检测 肾小球滤过率(GFR) 血浆肌酐(SCR)正常值83- 177mol/L(1-2mg/dl) 血尿素氮(BUN) 正常值2.9- 6.4mmol/L(8-20mg/dl) 内生肌酐清除率:正常100- 148L/24h(80-100ml/min)广东医学院急诊医学教研室肝功能的监测一般检测:血清胆红素、血清转氨酶 测定。广东医学院急诊医学教研室体温监测 正常体温 口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度3
12、6- 37 直肠温度36-37.5 发热分类 低热37.4-38，中等高热38-39 高热39-40，超高热40以上.广东医学院急诊医学教研室脑功能监测颅内压监测 方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压 、纤维光导测压 适应症:进行性颅内压、颅脑手术后、 PEEP病人 影响因素: PaCO2、PaO2 、气管插管、咳嗽、 喷涕、体温、血压、颈静脉受压 脑电图 脑血流图 脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定广东医学院急诊医学教研室胃肠功能的监测和支持 胃肠功能测定仪 胃肠测压仪 食管24hPH监测仪 胃电图 胃动素(motilin,MTL) 胃肠通过时间测定 肠粘膜PH值监测广东医学院急诊医学教研室谢谢!
