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1、主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用妇产科学妇产科学( (第第7 7版版) ) 配套课件配套课件第十七章 妊娠合并内科疾病Pregnancy with Internal Medical Diseases 编者：杜鹃 张淑兰（中国医科大学）第一节 妊娠合并心血管疾病Pregnancy with Cardiovascular
2、 Diseases 第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病 妊娠对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类 对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病4 4第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量增加 心博出量增加 心脏脏位置发发生改变变分娩期耗氧量子宫宫收缩缩、血压压 回心血量 肺动动脉压压力 胎盘盘循环环突然中断，腹压压产褥期子宫收缩、组织间 潴留的液体回心， 3日内心脏负 担仍较重妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病5 5第十七章第十七章妊娠合并
3、内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病的种类 先心病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 围生期心肌病等妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病6 6第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病先天性心脏病 左右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭 无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan） 右左分流性先心病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病7 7第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量
4、 ，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病8 8第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病9 9第十七章第十七章妊娠合并内
5、科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心 脏病病史及体征，而突然发生以 LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高 血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出 血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供 血不足，或合并重度贫血，出现HF。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病1010第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； 病因消除后多能恢复。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠期高血压疾病性心脏病1111第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病围生期心肌病 (peripartum cardiomyop
6、athy, PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩 张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S -T段、T波异常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病1212第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病1313第十七章第十七章妊娠合并内科疾
7、病妊娠合并内科疾病诊 断 病史 症状 体征 辅助检查妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病1414第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病体征及辅助检查 舒张期杂音(DM) 或级以上收缩期杂音(SM) ； 严重心率失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马 律 (diastolic gallop, DG) ； X-ray：心界扩大； ECG：心肌受累、心律失常； UCG妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病1515第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病心功能代偿分级（NYHA分级） 根据患者主观症状分 级 级：一般活动无受限 级：一般活动稍受限 级：一般活动明显受限 级：失代偿、不
8、能进行任 何活动 根据客观检查分AD级 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观上属轻度心血管病患者 C级：属中度心血管病者 D级：属重度心血管病者妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病1616第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR110次/分，呼吸20次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病1717第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病处 理 妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机 可否妊娠的依据 妊娠各
9、期处理 分娩方式 心脏手术问题妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病1818第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病不宜妊娠或尽早终止者 心功能级者 以往有过HF者 PAH，重度AVS，AVB，Af、AF，舒张期奔马律 紫绀型心脏病 活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病1919第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠期处理定期产前检查心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH 早期心衰者药物治疗心衰的治疗妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病2020第十七章第十七章
10、妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病有关分娩方式的选择 阴式分娩：心功能级；胎儿不大，宫颈条件好者。 剖宫产妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病2121第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病分娩中的处理 第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿 呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P 、心律；根据情况给西地兰 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；产程开始给抗生素至产后一周。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病2222第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病分娩中的处理 第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程； 第三产程：禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；
11、腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病2323第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病产褥期 产后24小时心脏、血氧、血压监测； 心功能级以上者不哺乳； 预防性应用抗菌素。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病2424第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病心脏手术问题 一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术； 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的； 抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生 儿出血的危险。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病2525第十
12、七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎Pregnancy with Acute Viral Hepatitis 第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病2626第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病急性病毒性肝炎病例： 妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。 考虑哪些？妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎2727第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病急性病毒性肝炎 种类 妊娠时肝功变化 妊娠与肝炎相互影响 诊断及鉴别诊断 处置 预防 进展妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎2828第十七章第十七章妊娠合并内
13、科疾病妊娠合并内科疾病肝炎种类 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 己肝 庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎2929第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠时肝功变化 血清蛋白 血清胆固醇及脂类 血清总胆红素 血清转氨酶 凝血因子 BSP试验妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3030第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠与肝炎（妊娠对肝炎） 不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3131第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）
14、妊娠早、中期妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关 妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病 率增加 产后出血的发生率较高 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3232第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主) 宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3333第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病诊 断 流行病学病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3434第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病病毒血清学检查 抗HAV
15、-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+) 抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3535第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病妊娠合并肝炎的类型 急性肝炎 慢性活动性肝炎 急性重症肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3636第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病诊断（重肝诊断要点） 黄疸加深 鼓肠腹水 肝性脑病 肝功重创 肾功衰竭 凝血功能障碍 实验室检查妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3737第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3838第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病处 置 原则休息营养保肝对症 重肝处理要点保肝，预防脑病及DIC妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎3939第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病产科处置产褥期产褥期分娩期分娩期妊娠期妊娠期计划计划 妊娠妊娠新生儿处理新生儿处理妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎404
