高血压伴冠心病

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1、 病例高血压伴冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 1/3全球死亡第一位80 分布在低中等收入国家 2020年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加达25,000,00019,000,000发生在发展中国家2000 世界卫生组织报告（1）冠心病患者的死亡率1 vessel CHD2 vessel CHD3 vessel CHDLeft main CHD024681012141611.520.524148 713Annual mortality (%)Normal LV function CASSNormal LV function Other studiesMo

2、derate LV function Other studiesadapted from Silverman 310:1712-1717冠心病合并高血压患者升高的心血管危险 (安慰剂组 /100患者年)高血压 血压正常 高血压 /血压正常 心血管死亡 1.16 0.69 1.68 心肌梗死 1.56 1.21 1.29 心力衰竭 0.78 0.50 1.56 脑卒中 1.81 0.97 1.87 致残性脑卒中 0.77 0.26 2.96ACTION 研究心血管疾病的危险因素l高血压l高胆固醇l糖尿病 (高血糖)l超重及肥胖l腰/臀比l吸烟l不良的饮食及生活方 式可控因素 (Modifiabl

3、e)不可控因素 (Non-Modifiable)l年龄l心血管家族史l种族Adapted from the U.S. National Heart, Lung and Blood Institute. Available at: www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.html Accessed on January 12, 2005.早期干预减少心血管事件51015204050556065% CVD deaths over 10 yearsFemale smokerBP 180 140 mm HgT

4、C 7 5 mmol/L (270 190 mg/dL)124712136111912470Age At StartSCORE High Risk Region Erhardt病历分析及讨论 高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科 孙宁玲 病例1、男 65岁 、高血压史10余年、高血脂史12年 ，BMI 28.2 kg/m2, 2、长期服用吲哒帕胺 2.5mg. 间断服用降脂药 ，倍他乐克12.5mg BID . 3、3 年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降 支85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变 ，对前降支植入2个支架。病例近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛， 休息可缓解，1周来医院检

5、查：BP:158/90 mmHg，心率66次/分，总胆固醇 5.7mmol/L, LDL-C 4.2 mmol/LHDL-L 1.1mml/L , TG 1.7 mmol/L空腹血糖 6.2 mmol/L 心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mv TNI 0.12根据以上症状及检查临床诊断：1、 急性心肌梗死 2、 不稳定心绞痛 3、 稳定性心绞痛血压血压138/88 mmHg138/88 mmHg 心电图：心电图：V2-V5 V2-V5 STST段压低段压低0.10-0.10-0.15mv0.15mv TNI 0.12TNI 0.12近近3 3月来期，活动明月来期，活动明 显时心

6、前区有不适的显时心前区有不适的 闷痛，休息可缓解，闷痛，休息可缓解，OMI，双支病变 PCI后临床怀疑劳力诱发胸痛，休息 或含服硝酸甘油后3- 5min缓解1个月内发作多次胸痛，可 在静息发生，持续时间长 ，入院前48小时内再发心电图，心脏损伤标记物检查ST段下移0.1mv，胸 痛消失后恢复。 入院时及入院后12小时 后TNT/I正常ST段下移0.1mv，或出现ST 段抬高。TNT/I0.1ng/mL。 血流动力学/心脏节律不稳定。稳定性心绞痛常规治疗急性冠脉综合征强化干预治疗心绞痛的分层恶化劳累型 常规治疗无效PCI 对稳定性冠心病患者如何进行病 情的判断？什么检查方法？症状+1、运动平板及

7、24小时动态心电图 2、ABPM 3、超声心动图 4、心肌核素显像 5、冠状动脉造影血压是促进要素病程进展 冠脉病变进展是疾病进展的关键 心脏结构、功能判断有疾病的了解血压的波动类型 1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压的变化10% - 20%20% 4、反杓型血压夜间血压高于 白天血压 5%5、晨起高血压晨起血压高于 夜间平均血压 的30%首先：对患者进行动态血压检查Adapted from Adapted from PepinePepine CJ. CJ. Am J Am J CardiolCardiol. 1998;82(. 1998;82(supplsuppl 10A):2

8、3S-27S. 10A):23S-27S. SchiffrinSchiffrin EL et al. EL et al. Am J Am J HypertensHypertens. . 2002;15:115s-122s.2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的发生 与动脉硬化的进展有关DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamily HistoryAcuteAcuteVascularVascularEventEvent紧接着进行如下检查：超声心动图冠脉造影检查结果1、冠造结果：左回旋支前降支 85%狭窄病人拒绝再安装支架2、U

9、CG : 左室射血分数 42% LA 3.8 mm LVD 5.4mm病例近期服药：l阿司匹林100 mg /天l立普妥10mg/天l倍他乐克 25mg/BIDl欣康20mg BID l吲哒帕胺 2.5 mg/天lACEI雅士达4mg/天治疗一月后l患者仍有活动后心绞痛发作l血压 138/88 mmHg ， 心率62次/minl血脂 LDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/L目前临床应如何药物治疗？1、是否需要强化抗心绞痛治疗？ 2、是否需要继续强化降脂治疗 3、是否还需要强化降压治疗强化抗心绞痛应当选用何种药物1、增加硝酸酯药物的时间及剂量 2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂

10、量 4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂 5、增加其他药物（万爽力）目前用药： 倍他乐克 25mg/BID 欣康20mg BID 血压：血压：1 13838/88 mmHg/88 mmHg，心率心率：6262次次/min/min在强化心绞痛治疗中：B-受体阻滞剂 （心率偏快） 钙离子拮抗剂 硝酸酯类药物 是重要的选择药物（心率偏快）（心率偏快）（血压偏高）（血压偏高）（ 心绞痛症状）心绞痛症状）CAMELOT/ NORMALISE 结果CCB在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后阿司匹林 他汀类药物 受体阻滞剂 (心梗后患者) 钙通道阻滞剂 ACE 抑制剂改善心绞痛症状硝酸盐类 受体阻滞剂 (心梗后患

11、者) 钙通道阻滞剂长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且 能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防 及治疗中具有一定的地位J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74;此冠心病患者血脂应当达何水平？1、 LDL-C 100mg/dL# 冠心病或其等危症 可选:20%) 考虑药物选用)中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL 2+危险因子 可选:100mg/dL (100-129mg/dL: (10年危险10-20%) 考虑药物选用)中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL 2+ 危险因子 (10年危险 10%)低度危

12、险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL 0-1 risk factor (160-189mg/dL:考虑药物选用)Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239# 基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选NCEP（ATPIII） Report此患者如何强化选用降脂药物 ?1、增加立普妥的剂量至20mg 2、换用其他大剂量他汀药（改用舒 降 之40mg） 3、加用贝特类降脂药物 4、增加烟酸类药物目前用药： 立普妥10mg目前血脂情况： 总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/L LDL-C 3.0mml/L现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需 的剂量(标准剂量)药物 剂量, mg/d LDL降幅, %阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31普伐他汀 40 34辛伐他汀 40 35氟伐他汀 40 25瑞伐他汀 5 39每次将上述标准剂量加倍,可使L