甲状腺实验室诊断小结

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1、甲状腺激素 实验室诊断小结甲状腺激素的分泌调节短反馈下丘脑长 TRH 超短反馈反 腺垂体馈 TSH 甲状腺T3、T4靶组织正常人的甲状腺激素的激素调节轴甲状腺激素调节轴相关的激素l促甲状腺激素（TSH）l甲状腺素（T4）l三碘甲状腺原氨酸（T3）l游离甲状腺素（FT4）l游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）l促甲状腺激素释放激素（TRH）促甲状腺激素（TSH）l促甲状腺激素（TSH）是由、两亚单位非共价结合 而成的糖蛋白，亚单位与LH、FSH的亚单位相似； TSH主要由腺垂体合成分泌，主要针对FT3、FT4的负反 馈起反应；下丘脑三肽、促甲状腺激素释放激素（TRH ）都可直接刺激TSH的产生。lTS

2、H主要通过与甲状腺细胞膜受体作用发挥以下三种功 能，一是促进甲状腺细胞产生与肥大；二是促进碘代谢 ；三是促进甲状腺合成T3、T4。甲状腺素T4l甲状腺素（T4）是由甲状腺合成、分泌的激素，在调 节机体代谢中起着重要作用，被分泌到血液循环中的 T4能对垂体的促甲状腺激素（TSH）的调节起反应； 下丘脑、甲状腺、垂体所组成负反馈机制对T4的分泌 起着调节作用。l在血循环中，T4约60%与甲状腺结合球蛋白（ thyroxine-binding globulin，TBG）结合，30%与 甲状腺激素转运蛋白（Transthyretin，TBPA）结合 ，其余约10%与白蛋白结合，仅0.03%-0.04%

3、为游 离状态即FT4。l游离的T4有活性，而结合的T4无活性，主要起备用作 用。三碘甲状腺原氨酸T3l血清中的三碘甲状腺原氨酸（T3），仅20%由甲状腺 直接分泌而来，80%以上在外周组织通过T4脱碘而来 。血液循环中的T3能对垂体的促甲状腺激素（TSH） 的调节起反应，下丘脑、垂体、甲状腺所组成负反馈机 制对T3的分泌起着调节作用。l在血循环中，约99.5%的T3与TBG结合，但T3与TBG 的亲和力明显低于T4；T3不与TBPA结合l未结合的T3有活性；而结合的T3无活性，主要起备用 作用。游离甲状腺激素FT4、FT3l人体血液中甲状腺激素T3、T4绝大部分与血浆蛋白即 甲状腺结合蛋白（T

4、HBP）结合，仅约0.3的T3和 0.03的T4呈游离状态（FT3、FT4）存在于血液之 中，已经确认，只有游离甲状腺激素才能在体内发挥甲 状腺激素特有的生理功能，所以测定血液中FT3、FT4 能更准确、灵敏地反应甲状腺功能状态，并可避免TT3 、TT4测定中因血液中TBG的浓度或结合活性变化而造 成的干扰。TSH与FT4一致和非一致的关系lTSH与FT4的一致关系血清TSH水平可调控甲状腺功能的所有方面 ，即碘的获取、甲状腺球蛋白的生物合成和碘 化作用，以及控制甲状腺激素，主要是T4的分 泌，同时血清TSH水平主要取决于下丘脑TRH 的刺激作用，以及血液甲状腺激素水平的反馈 抑制作用，并由二

5、者之间的平衡所控制。外周 血FT4对垂体TSH的分泌有显著的负反馈抑制 ；因此TSH/FT4的关系是对数/直线的关系， 即FT4少量的变化导致血清中TSH的大量负相 关的变化。TSH与FT4一致和非一致的关系lTSH与FT4变化不一致甲状腺功能状态稳定的病人，其血清TSH 及FT4水平表现出典型的对数/直线关系。具体 表现如下：甲状腺功能衰退的病人，当FT4降 低时，血清TSH可呈现高水平；相反，甲状腺 功能亢进病人，当血清FT4高时，血清TSH水 平降低。但是实验室诊断中血清TSH和FT4与 所期望的关系也会出现不一致的变化。主要表 现为以下几种情况。TSH与FT4变化不一致的情况1.血甲状

6、腺激素与促甲状腺激素的“非平衡期”正常状态下，下丘脑垂体甲状腺功能 正常时，TSH可作为反映甲状腺活动的“标志” 。但在病理状态下，TSH不能完全反映甲状腺 功能，甲状腺激素和TSH的反馈需要一个过渡 时间来重新适应、重新调节。在这段时期，血 FT3、FT4和TSH浓度出现矛盾现象，FT3、 FT4已正常，但TSH仍升高或降低的现象，称 为甲状腺激素与促甲状腺激素的“非平衡期”。TSH与FT4变化不一致的情况l2.亚临床甲状腺疾病（异常TSH和正常FT4）TSH/FT4的相互关系表明，在FT4过剩和缺 乏的最轻微阶段，即当FT4水平移出人群正常 范围之前TSH已变为异常。这是因为垂体在调 节T

7、SH分泌，以达到该个体特定的TSH/FT4平 衡点，这种情况下，FT4虽然在人群正常范围 内，但其实已经偏离了该个体的正常值。因此 ，亚临床甲状腺功能衰退或亢进是产生 TSH/FT4不一致的最普通的原因之一。TSH与FT4变化不一致的情况l3.结合蛋白不正常（正常TSH以及异常FT4， 通常是FT4升高）当结合蛋白出现非常剧烈的变化时，FT4的 结果将变得更不精确。例如，具有甲状腺激素 自身抗体的病人，遗传性家族性白蛋白异常， 以及严重的非甲状腺疾病导致血浆蛋白异常的 病例等。因此，对具有明显临床症状的甲状腺 疾病患者，TSH正常和FT4不正常可能提示结 合蛋白异常。TSH与FT4变化不一致的

8、情况l4.甲状腺功能的急性改变前述TSH与FT4之间的对数/直线相互关系， 只有在甲状腺功能稳定时才成立。当甲状腺状 态急性改变后，垂体TSH分泌缓慢地重建在一 新水平上。而在开始治疗甲状腺功能衰退及亢 进后存在一个过渡期，此时血清TSH水平与 FT4水平变化不一致。甲状腺功能亢进的病人 ，经过治疗可以很快使血清FT4及FT3水平正常 ，但是TSH一般在13月内维持亚正常状态。 与此相似，原发性甲状腺衰退病人开始甲状腺 素治疗之后，尽管血清FT4已经恢复正常，但 TSH水平可以持续升高68周。TSH与FT4变化不一致的情况l5.垂体或下丘脑疾病中枢性甲状腺功能衰退或亢进的标志之一， 就是血清T

9、SH与甲状腺素的变化不吻合，即 TSH与甲状腺素水平变化呈现同升同降的现象 。因此，一般来讲，中枢性甲状腺功能衰退表 现为FT4降低以及降低或接近正常的TSH。如 果中枢性甲状腺功能衰退来自垂体或下丘脑 TRH的缺乏，TRH兴奋实验对其诊断具有较大 意义。而中枢性甲状腺功能亢进表现为FT4升高以 及升高或接近正常的TSH。TSH与FT4变化不一致的情况l6.异嗜性抗体（TSH异常升高）异嗜性抗体存在于某些病人的血清里，它可 特异性地与其它种属，特别是啮齿类动物的免 疫球蛋白结合。由于所有的免疫测定方法均采 用鼠或兔源性抗体，因此它可造成固相免疫反 应的非特异结合大大增强，从而导致测定结果 异常

10、偏高。（试验方法的局限性）T3、T4一致性和非一致性变化lT3、T4均升高：高TBG血症、甲亢、甲状腺激素不敏感综 合征。 lT3和T4均下降：中至重度甲减；重症全身性疾病；低TBG 血症；大剂量使用水杨酸制剂。 T3与T4非一致的变化 lT4升高，T3正常或下降：家族性白蛋白异常性高T4血症； 胰高血糖素瘤；药物普萘洛尔、胺碘酮、胆囊造影剂；全身 性疾病、精神性疾病；苯丙胺成瘾；T4型甲亢、甲亢伴T4 转换T3障碍。 lT4正常，T3升高：T3型甲亢；甲减用T3或者其他甲状腺激 素制剂替代治疗后 lT4正常，T3下降：患有全身性疾病时；5单脱碘酶活性下 降；血皮质醇升高的各种情况；营养不良综

11、合征。 lT4下降、T3升高：医源性甲亢；甲状腺功能正常病人服用 甲状腺激素制剂。 lT4下降，T3正常：轻至中度甲减；碘缺乏；药物苯妥英钠 、卡马西平。甲状腺诊断程序图TSH正常FT 4FT 4甲亢FT3正常亚临床 甲减继发甲减正常亚临床 甲亢原发甲减垂体瘤？或 T3、T4不敏 感综合征继发性甲亢甲状腺疾病诊断一般规律一）甲亢治疗前血清激素浓度的变化： 诊断价值程序TSHFT4FT3TT3TT4 （二）甲亢治疗后血清激素的变化： 甲状腺激素变化顺序一般为FT4 T4 FT3 T3TSH甲亢是否得到控制的主要指标：T3； T3（FT3）高，T4（FT4）低于正常：未完全控制； FT3正常，TT

12、4低于正常：甲亢被控制而无甲减； T3、T4都低于正常：可判定为药物性甲减； 甲亢复发T3(FT3)首先上升,可作为先兆指标； 早期随访时用TSH，FT3、FT4取代TT3、TT4生理或病理状态下甲状腺激素水平的变化l在318岁时，血清FT4水平与成人相似；而FT3在成 人正常值的上限。虽然对这些现象目前尚无法解释，但 了解这些变化对评价那些怀疑有甲状腺疾病的儿童却有 重要的诊断价值。l甲功正常的老年卧床病人TT4、FT4和TSH水平正常， 但TT3显著下降，且FT4显著高于同年龄的正常人。同 时，老年TT3随年龄增加而下降。这些结果表明：对老 年人，特别是临床表现为非甲状腺疾病的，对甲功实验

13、 结果的解释要格外小心。生理或病理状态下甲状腺激素水平的变化l应激状态影响TSH水平。新生儿出生后前三天 ，因住院和穿剌采血引起的紧张恐惧、寒冷、 运动、其他疾患等所致的应激状态，可通过大 脑皮质等途径导致TSH分泌迅速显著增加。l取样时间，现倾向于TSH的分泌存在昼夜节律 ，每日分泌高峰出现在清晨24时，低谷则在 下午56时，一般在清晨起床前采血。但新生 儿应在分娩时取脐血或出生7天后采血，因新生 儿出生后的前三天，因面对与母体内截然不同 的环境，处于高度应激状态，血中TSH水平急 剧升高，约47天后始趋于一较稳定水平。生理或病理状态下甲状腺激素水平的变化l由于TSH和促肾上腺皮质激素（ACTH）反馈 调节上存在一定程度交叉，故原发性肾上腺皮 质功能亢进及使用大剂量糖皮质激素药时， TSH释放减少；而原发性肾上腺皮质功能低下 时TSH水平升高；抑郁症及一些严重疾患可致 TSH分泌减少；使用胺碘酮、锂盐、大剂量碘 盐，可使TSH水平升高。