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1、病毒性肝炎概念v是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和 坏死病变为主的一组传染性疾病。v 主要通过粪-口、血液或体液而传播。 甲型和戊型主要表现为急性肝炎。v乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎可发 展为肝硬化和肝细胞癌。病原学分型甲型肝炎病毒（HAV） RNA乙型肝炎病毒（HBV） DNA丙型肝炎病毒（HCV） RNA 丁型肝炎病毒（HDV） RNA戊型肝炎病毒（HEV） RNAHGV TTV SEN-V五 型 病 毒 性 肝 炎 比 较 表名 称甲型肝炎HA乙型肝炎HB丙型肝炎HC丁型肝炎HD戊型肝炎HE病 毒 HAV HBV HCV HDV HEV病毒分类小核糖核酸嗜 肝V科嗜肝DNAV黄病毒科
2、 -亚型缺陷V科 -亚型萼状V科2 个亚型病毒大小 (直径nm)27-32nm42nm55nm (33核心 )35-37nm 32- 34nm基 因ssRNA(+)7.8kbDsDNA3.2kbssRNA(+)9.4kb ssRNA(-)1.68kbss RNA7.5kb五 型 病 毒 性 肝 炎 比 较 表名 称甲型肝 炎HA乙型肝炎HB丙型肝炎HC丁型肝炎HD戊型肝炎HE抗原与抗体HAAG 抗-HAIgM 抗-HAIgGHBsAg,抗-HBs HBeAg,抗-HBe HBcAg,抗-HBcHCVAg 抗-HCVIgM 抗-HCVIgGHDVAg 抗-HDVIgM 抗-HDVIgGHEVAg
3、 抗-HEVIgM 抗-HEVIgG慢 性 化无 3-10% 40-70% 2-70% 无暴 发 型肝 炎0-2% 0-2% 0-2% 2-10% 0.2-10%传播途径肠道肠道外肠道外肠道外肠道一、甲型肝炎定义：为肠道传播的RNA病毒所致，是急性经 过且常自行痊愈的肝脏炎症。 （一）病原学lHAV为单股正链 RNA 病毒。l抵抗力：HAV体外抵抗力较强，低温下可长 期存活；100 5 分钟灭活，对氯、甲醛、紫 外线均较敏感。l发病有家庭聚集现象，HAV 传染性高HEV。l病毒复制主要在细胞浆内，可能与细胞致病性 无关甲 型 肝 炎 抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗H
4、AV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后4周，基本无传染性传播途径l在发病后，甲型肝炎病毒仍然在短期内 可从粪便排出，甲型肝炎感染者主要在 临床前期排出病毒，这对临床极为重要 。根据过去的研究，在出现小便颜色变 深14天后已无病毒从粪便排出。易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久甲肝疫苗接种方案l本市甲肝疫苗重点接种人群有：学龄前儿童；大、中、小学生； 甲肝密切接触者。l采取在宣传教育的基础上自愿接种的原则（选择接种国产、进口 疫苗）。项项目灭灭活疫苗成分灭
5、灭活的全病毒颗颗粒生物安全性安全可靠疫苗纯纯度生产产工艺艺纯纯度高，工艺艺复杂杂抗体滴度、免疫持久性滴度高，可持续续20年以上稳稳定性可稳稳定保存2.5-3年甲型肝炎疫苗应急接种甲型肝炎疫苗免疫应答较快，免疫后1个月抗-HAV应答 率及抗体可达高峰，因而可在甲型肝炎流行时作应急免疫。 疫苗接种可阻断HAV暴发过程。甲型肝炎应急接种甲型肝炎甲肝具有暴发性l中国甲肝暴发的潜在危险：生活环境的改善使城市人口普遍抗体水平减低。人口的流动和地区发展的不平衡，增加了暴发的潜在危险。l甲肝的严重程度和死亡率随年龄升高。l有50%的病例因感染原因不明从而增加了预防的难度。l北京近年来甲肝暴发发生在成人集体显性
6、感染者： 感染HAV后出现明显临床症状和体征；肝功能明显异常；抗 一HAV IgM阳性。亚临床感染者： 感染HAV后未出现临床症状或黄疸；进行血清生化检查时可 发现其有肝功能异常；抗一HAV IgM阳性。隐性感染者：感染HAV既不出现临床症状；也没有肝功能异常表现；但有 抗一HAV IgM阳性或双份血清显示抗HAV IgG有四倍或以上效价 升高。甲型肝炎感染者显性感染、亚临床感染、隐性感染的比例浙江医学科学院在2起水型甲型肝炎暴发的接触者中调查，证明：l甲型肝炎显性比例21.3%l亚临床 46.8%l隐性感染者 31.9%l其中亚临床和隐性感染者可达80%甲型肝炎感染者（三）临床特点1. 潜伏
7、期：15-45天2. 流行季节散发病例有明显季节性，秋冬季发病多。暴发流行多见于发展中国家及雨水多、洪水泛滥的季节。3. 临床特点HAV隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型甲肝预后良好（四）预 后无慢性化倾向发生肝衰竭者罕见持久免疫甲肝诊断原则根据流行病学、临床症状、体征、实验室 检查等进行综合分析和诊断。因为甲型肝炎的 临床表现与其他急性病毒性肝炎极其相似，确 诊依赖于特异性的血清学检查流行病学史1.发发病前2周7周内有不洁饮洁饮 食史或不洁饮洁饮 水史；或与甲型肝炎急性患者有密切接触史；或当地出现现甲型肝炎暴发发或流行；或有甲型肝炎流行区旅行史。 临临床表现现2.发热发热 、乏力
8、和纳纳差、恶恶心、呕吐或者腹胀胀、便秘等消化道症状。肝脏脏肿肿大，伴有触痛或叩痛。 3.有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者。 实验实验 室检查检查4.血清丙氨酸氨基转转移酶（ALT）明显显升高。 5.血清总总胆红红素（TBIL）大于正常上限数值值一倍以上和（或）尿胆红红素阳性。 6.血清学检测检测 ：抗-HAV IgM 阳性或抗-HAV IgG 双份血清呈 4 倍升高。甲肝诊断依据甲型肝炎分为为急性无黄疸型和急性黄疸型。 临临床诊诊断病例甲型肝炎：符合下列一条即可诊诊断（1）1 和（ 2、3 ）和 4（2）1 和（ 2、3 ）和 4和 5（3）（ 2、3 ）和 4（4）（ 2、3 ）和
9、4和 5急性甲型肝炎（无黄疸型）：符合下列一条即可诊断（1）1 和 2（2）1 和 4（3）2 和 4急性甲型肝炎（黄疸型）：符合下列一条即可诊断（1）1和 2和3 和5（2）1和 3 和 4和5（3）2和 3 和 4和 5 确诊诊病例甲型肝炎：临临床诊诊断病例和6急性甲型肝炎（无黄疸型）：临临床诊诊断病例和6急性甲型肝炎（黄疸型）：临临床诊诊断病例和6甲肝诊断标准二、戊型肝炎病原学HEV为单股线状正链 RNA病毒抗-HEV抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：可长期(一年)存在,可用于诊断或流行病学调查 临床特点：与甲肝比较1. 成人感染率比甲型肝炎高；
10、儿童感染率比甲型肝炎低；2. 淤胆型肝炎更多见；3. 病情恢复比甲型肝炎慢；4. 孕妇患戊肝后易发生重型肝炎,病死率高；5. 患病后无终身免疫作用6. 尚无预防性疫苗可供使用病毒性乙型肝炎 乙型肝炎的危害性l全球约有3亿人携带乙肝病毒l是慢性肝炎和肝硬化的主要原因l是80%的肝细胞癌的直接病因l是仅次于烟草的第二大人类肿瘤病因乙型肝炎的危害性l 我国的肝癌患者中有90%左右有 乙肝感染的背景。每年约有100万新生 儿由于母亲为HBV携带者而感染HBV ，其中有相当数量将会发展为肝炎、 肝硬化和肝癌。第一单元 乙型肝炎的病原学和诊断学l培训目标： 了解乙型肝炎病毒的结构和一般生物学特征；掌握乙型
11、肝炎的诊断标准；l培训方法：小讲课、讨论病原学简介结构和基因（1）l 嗜肝DNA病毒科 包括人HBV、土拨鼠HBV、鸭HBV等成熟病毒颗粒为42nm的球形颗粒脂蛋白外膜（HBsAg）核心为核壳蛋白包裹的DNA分子,核壳蛋白即 为核心抗原(HBcAg)和e抗原（HBeAg）核心内有病毒DNA和具有逆转录酶活性的DNA 多聚酶电镜下外周血中乙肝病毒形态乙肝病毒携带者外周血中有3种形态颗 粒：l小球形颗粒(22nm）l管形颗粒 (2250500nm)l完整的病毒颗粒，又称为Dane氏颗粒 (42nm)3种颗粒中以小球形颗粒为多乙型肝炎病毒结构和基因（2）lHBV的基因组为非闭合的双股环状DNA。l有
12、4个开放读码框架：S区：编码HBsAg；C区：编码HBcAg和HBeAg； X区：编码HBxAg，并与肝细胞癌变有关 P区：编码DNA多聚酶。l其中前C区和前S区的基因容易发生变异。乙肝表面抗原（HBsAg）的组成形式l小蛋白（S蛋白）：226个氨基酸组成， 含HBV的主要中和抗原。l中蛋白（M蛋白）：由S蛋白和Pre-S2蛋 白（55个氨基酸）组成，含中和抗原和 多聚白蛋白受体。l大蛋白（L蛋白）：由M蛋白和Pre-S1蛋 白（108119个氨基酸）组成，含有肝 细胞受体。病毒的分型l血清亚型：HBsAg上有多个抗原决定簇，血清学可以区分为a、d/y、r/w，a为组决定簇，它们的不同组合可将
13、乙肝病毒分为不同的血清亚型，我国最常见的有adr、 adw 、ayw。各亚型抗体间有交叉保护。l根据a决定簇的核苷酸序列分析，HBV可分为6个基因型，即A、B、C、D、E、F基因型，我国流行株多为B、C基因型。乙肝病毒抗原的功能lHBsAg： 能使机体产生中和抗体， PreS蛋白含中和决定簇，并有细胞免疫 功能。lHBcAg： 有很强的免疫原性，能诱生 相应抗体，但不是中和抗体；难以在血 液中查到。lHBeAg： 血液中常能查到，能诱生相 应抗体，但不能中和HBV，有一定的保 护作用。乙肝病毒抗原的功能lHBxAg： 是一个具有广泛活性的反式 调节因子，可能与肝细胞癌有关。人群中流行病学研究显
14、示，HBsAg 携带者较无HBV感染者发生肝细胞癌的 危险性高217倍。可能由于HBV 的HBx Ag的是致癌的启动因子。HBV的抵抗力l HBV对外界环境抵抗力较强，30-32时可存活至少6个月，在-20时可存活15年。60加热1h，98加热1min，乙醚或pH2.4处理6h均不能完全灭活HBV。l 在121高压20min、100干烤1h、100直接煮沸2min、0.1%高锰酸钾2-5min、1:4000甲醛37 72h、2%戊二醛10min、5%石炭酸和来苏尔15min、0.5%过氧乙酸、3%漂白粉溶液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理可灭活HBV。l 灭活后的HBV无感染性，但免疫原性仍可保
15、留。乙型肝炎的诊断讨论（一）乙型肝炎的诊断应具备哪几条基本标 准乙型肝炎的血清学检测最常用的有那些项目乙型肝炎的诊断标准1、出现临床症状和体征。 2、实验室检查有肝脏功能异常（主要为ALT明 显升高）。 3、病原学或/和血清学检测有阳性发现（有以下 之一）：血清或肝组织内HBsAg阳性或HBcAg阳性血清或肝组织内HBV-DNA(血清HBV-DNA聚合酶阳性)血清抗-HBc IgM阳性急性HB可参考以下动态指标 ：l HBsAg滴度由高到低，消失后抗- HBs产生l 血清抗-HBc IgM滴度高，而抗- HBc IgG阴性或低滴度。l 首次就诊的乙肝患者才进行疫情报告慢性HBsAg携带者的诊断
16、标准l无任何临床症状和体征l肝功能正常l血清HBsAg阳性持续6个月以上。HBV的致病性与免疫性lHBV感染后，可引起多种临床表现，其原因与机体的免疫状况有关。免疫低下：细胞介导的免疫病理损害：免疫复合物引起的病理损害：自身免疫反应引起的病理损害：乙肝病毒感染的血清学过程急性乙肝感染至恢复典型的血清学过程暴露后周数滴 度症状期HBeAganti-HBeanti-HBc IgG anti-HBc IgManti-HBsHBsAg0481216202428323652100HBV携带者典型的血清学过程暴露后周数滴 度anti-HBc IgManti-HBc IgG -HBsAg急性 (6 months) HBeAg慢性 (Years) anti-HBe048 12 16 20 24 28
