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1、压疮发生的 因素分析及 预防和护理郭海波危险压疮在美国n发生率：综合医院 10%老人护理院 25%肢体瘫痪 60%n每年100万病人发生压疮n每年治疗压疮花费10亿美元n每年6万压疮病人因合并症死亡深刻认识压疮 的危害性，预 防为主压疮的分期1压疮的好发 部位2压疮分期及 临床表现problem积极回答问题哟！提问：什么是压疮？回顾:协助病人翻身的目的和注意事项？压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。定 义压疮分期I期压疮II期压疮III期压疮IV期压疮 可疑的深部组织损伤 难以
2、分期的压疮 可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)n皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。n与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明）n在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。n厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。n足跟部是常见的部位。n这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可 迅速发展，致多层皮下组织暴露。I期压疮n在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的 局限性红斑。n深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜
3、色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）：n受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、 硬块、表面变软、发热或者冰凉。n此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 。n可表明“处于危险状态”。II期压疮n真皮部分缺失n表现为一个浅的开放性溃 疡n伴有粉红色的伤口床（创 面）n无腐肉n也可能表现为一个完整的 或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）：n表现为发亮的或干燥的表 浅溃疡n无腐肉或瘀伤（bruising)n此阶段不能描述为皮肤撕 裂伤、胶带损伤、会阴皮 炎、浸渍或者表皮剥脱n瘀伤表明有可疑的深 部组织损伤III期压疮n全层皮肤组织缺失n可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外 露n有腐肉存
4、在n但组织缺失的深度不明确n可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）：n此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因 此第三阶段压疮可能是表浅溃疡n相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形 成非常深的溃疡n骨头或肌腱不可触及或无外露IV期压疮n全层组织缺失n伴有骨、肌腱或肌肉外露n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂n常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）：n第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织 ，此阶段压疮可能是表浅溃疡n可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜 、肌腱或关节囊）n有可能造成骨髓炎n可以直接看见或触及骨头/肌腱
5、难以分期的压疮 n全层组织缺失n溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）：n只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期n足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧 组织营养不良组织发生溃烂、坏死概念解析，当堂背诵压疮是如何发生的呢？n值大夜班的王护士在接班时，发现3床70岁的 张先生因患心力衰竭入院，患者白天最高体 温38.8，骶尾部皮肤红肿，皮下有硬结。 患
6、者护理诊断为压疮。值小夜班的李护士解 释说是因工作繁忙，未及时协助病人翻身而 致。课堂讨论提问：哪些因素导致患者发生压疮？压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、 急性病、年龄、体重、血管病变、 脱水等压力、剪切力和摩擦力、 潮湿等坐、卧的姿势，移动病人 的技术，大小便失禁，个 体的社会状态和吸烟等外在因素 n垂直压力、n摩擦力、n剪切力、n潮湿压疮的危险因素压力nBraden & Bergstrom (1987)认为：压疮形 成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及 其支持结构对压力的耐受力。n肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感。压疮的危险因素压力n压力与时间关系的研
7、究显示：低压 长时间的压迫造成的组织危害高 压短时间的压迫。压力与作用时间的关系 低压力长时间压迫风险更大发生溃疡未发生溃疡压迫时间（小时）压力大小压力影响组织微循环n动脉 32 mmHgn毛细血管 20mmHgn静脉 12 mmHgn如果压力32 mmHg,组织灌注n如果压力12 mmHg,组织代谢产物运转n正常情况下，平躺在普通床上，组织压 力不 32 mmHg压力与作用时间的关系n猪为实验对象n70 mmHg压力, 持续2 h，造成皮下组织不可 逆损害n70 mmHg压力, 中间休息5m, 压力再高也不致 损害n皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最
8、长承受时间为2h。护理卧床病人 定时翻身的重要性！n压力经皮肤由浅入深扩散呈圆 锥形分布，最大压力在骨突出 的周围。压疮坏死的特点锥状坏死原因： 1 皮肤缺血时，深 部的肌肉组织代谢 活动高，对长时间 缺氧更为敏感2 骨凸和皮肤之间 压迫的是肌肉压疮的发生nDaniel（1981）对猪实验n肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏 感,最早出现坏死n每天长时间压迫(53.4kPa,11h或 26.7kPa,16h), 2天会出现深部肌肉损 害, 1周后才出现肉眼可见皮肤损害压疮的发生nWitkowski(1982)通过对病人皮肤压疮 的多处活检，描述其病理变化过程。n首先：毛细血管及微静脉扩张、水肿n继
9、而: 血小板聚集、组织细胞肿胀及血 管周围出血，汗腺及皮下脂肪出现坏死n最后：表皮坏死脱落。由内及外压疮的危险因素摩擦力n摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层， 增加皮肤的敏感性。n可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加 快组织代谢并增加氧的需要量10%。n摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少 量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可 降低摩擦力。n床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时 拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的危险因素剪切力n由摩擦力与压力相加而成。是施加 于相邻物体的表面，引起相反方向 的进行性平滑移动的力量。n当身体同一部位受到不同方向的作 用力时，就会产生，比压力更易致
10、 压疮。剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力压疮的危险因素剪切力n有实验证明，剪切力只要持续 存在30min，即可造成深部组 织的不可逆损害。压疮的危险因素剪切力n与体位有密切关系，床头抬高大于30度或 取半卧位，使身体下滑,皮肤与床单间的 摩擦力,皮肤和皮下组织无法移动,剪切力 使这些组织拉开,引起组织的相对位移。n剪切力如作用于深层，能切断较大面积的 血液供应,它比垂直方向的压力更具危害 作用。如果将受压部位的血管比喻为水管的话, 压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯, 所以剪切力更易阻断血流压疮的三力作用垂直 压力剪切力摩擦力垂直 压力剪切力摩擦力造成皮肤 缺血性损 害损伤深 层的皮
11、 肤损伤表 皮剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力骨盆部压疮的部位和比例占全身的65%!1. Yeoman Brit J Plast Surg 1954 2. Dansereau Plast Reconstr Surg 1964压疮的危险因素潮湿nReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮 的可能性比干燥皮肤高5倍。n潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层 的屏障功能表皮损伤，细菌增殖n常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、 伤口大量渗液等。n正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪 均为碱性。潮 湿n可由大小便失禁、引流液污染、出 汗等引起，导致皮肤浸渍、松软， 易为剪切力和摩擦力所伤。n大便失禁时，
12、由于有更多的细菌及 毒素，比尿失禁更危险，这种污染 物浸渍诱发感染，会使情况更趋恶 化。 内在因素n年龄、n体重、n营养状况、n感觉、n运动能力、n组织灌注状况、n精神心理因素等 年 龄n组织的再生能力随着年龄的增加而 减退，加上血管硬化，使局部血液 供应减少n老年人体力下降，活动能力下降， 皮肤弹性下降，皮脂腺分泌功能减 缓，皮肤变得松弛干燥就容易损伤 。 体 重n体重下降、身体消瘦的病人，皮下脂肪 变薄，骨突部没有缓冲垫，易发生压疮n体重过高、较肥胖的病人，由于脂肪组 织的血液供应相对减少，影响局部血液 循环，加之其活动困难，床上翻身时容 易受拖拉而造成组织损伤。 营养状况营养缺乏导致蛋白
13、质合成减少 ，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉 萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤受 压，缺乏肌肉和脂肪组织的保护， 引起血液循环障碍，就易出现压疮 。 低蛋白血症 n皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参 与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低 蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降血清蛋白每下降1g，压疮的发生率增加 3倍；当白蛋白值小于3.5g/L，发生率增加5 倍。 贫 血n正常组织每100 g每1分钟有0.8cc 的血液供应,血液中的血红蛋白提 供组织氧气及养分n当血压降低,血管内血流减少或血 红蛋白降低时,使提供皮肤的养分 、氧气不足，就易造成压疮。 感 觉感觉缺失造成机体对伤害性刺 激毫无反应,肌肉和血
14、管失去神经 支配后,舒缩功能丧失导致局部组 织血液循环障碍,易致血栓形成,造 成组织坏死,从而发生压疮。 运动能力自主运动能力下降,不能自主 变换体位,局部在床、椅上,易 形成剪切力、摩擦力，从而导 致压疮发生 组织灌注状态n组织血流灌注不足,引起组织缺乏, 影响组织的营养供给,使皮肤的抵 抗力下降n心肺功能差、使用麻醉药物、吸烟 、外周血管病、贫血、糖尿病等均 影响组织灌注。 吸 烟n吸烟者在血液循环过程中，一氧化 碳与血红蛋白的结合降低了对氧的 运输能力,吸入的尼古丁会使周围 血管收缩,影响伤口愈合n吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍, 吸烟量与压疮的发生率及严重程度 成正比。 精神心理因素n
15、精神压抑可引起淋巴管阻塞,导致 无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤 ；n精神抑郁的病人,因忽视对皮肤的 护理而易发生压疮。 发生压疮了，怎么办？全身治疗积极治疗原发病增加营养， 全身抗感染局部治疗根据各期压疮特点 采取护理措施健康教育+为辅为主记得要与 患者和家 属沟通哦 ！具体：具体：1.1.增加翻身次数增加翻身次数, ,避免局部过度受压；避免局部过度受压；2.2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；泄物的刺激；3.3.加强营养摄入。加强营养摄入。期护理重点：减压、保护期护理重点：减压、保护局部可以不用任何敷料 避免再受压，观察局部皮肤
16、颜色消褪情况 减少局部摩擦力，观察局部皮肤颜色的变化I度压疮-减压、保护使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红具体：具体：1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦, ,防止破裂防止破裂, ,促进水泡自行吸促进水泡自行吸收。收。2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后, ,消毒局部皮消毒局部皮肤肤, ,再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。射治疗。期护理重点：吸收渗液、促进愈合：期护理重点：吸收渗液、促进愈合：湿性愈合湿性愈合理论基本原理n无痂皮形成n湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的 生长,角质细胞的增殖。n发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减 轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。n保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗 液还能有效地维持细胞的存活,促进
