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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease）顾申红顾申红 教授教授定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞所引起的心脏疾病。它与冠状动脉功能性 改变（痉挛）导致心肌缺血的心脏病，统称 冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血 性心脏病。病因与发病机制病因主要 危险因素血脂 异常吸烟糖尿病或糖耐量异常 年龄、 性别高血压肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素：临床分型临床分型p 无症状性心肌缺血p 心绞痛p 心肌梗死p 缺血性心肌病p 猝死 主要内容主要内容p心绞痛p心肌梗死稳定型心绞痛不稳
2、定型心绞痛（一）稳定型心绞痛stable angina pectoris是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心 肌负荷（耗氧或需氧）的增加，而引起心 肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合 征。一、心绞痛稳定型斑块（病变）外膜p 劳累 p 情绪激动 p 饱餐 p 寒冷刺激 p 急性循环衰竭常见诱因供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的“需求”增加 心肌血液的“供应”减少 临床表现症状部位性质诱因持续时间缓解方式 体征以发作性胸痛 为主要临床表 现，典型的疼 痛特点：主要在胸骨体上段或中段之后可波及 心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或 下颌部。 压迫、发闷、紧缩、
3、烧 灼感，但不尖锐不像针刺或刀割样痛， 偶伴濒死感发作时病人常不自觉地 停止原来的活动 体力劳动情绪激动饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 休克疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 休息或含服硝酸甘油可缓解。实验室及其他检查 心电图 螺旋X线计算机断层显像 放射性核素检查 冠状动脉造影 静息心电图 发作时心电图 24小时动态心电图监测诊断要点诊断要点诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 所致的心
4、绞痛，一般即可建立诊断。 治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗运动锻炼疗法 休息药物治疗扩张冠状动脉增 加冠状动脉血流 量扩张周围血管 ，减轻心脏负 荷 硝酸酯制剂硝酸甘油 硝酸异山梨酯 受体阻滞剂受体阻滞剂 抗血小板药物 调脂药物 PCI/CABG（二）不稳定型心绞痛unstable angina pectoris，UA除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺 血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制不稳定斑块斑块内出血 表面有 血小板聚集 斑块纤维帽 出现裂隙 刺激冠状 动脉痉挛 不稳定型心绞痛临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、 程度加重、时限延长
5、、诱因发生改变，硝酸酯类药 物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发 作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；严重程度分级高中低病 情 ST段持续时间就诊前48h内反复发作下移1mm （静息时）20min就诊前1个月内（但 48h内未发）发作1次 或数次，静息心绞痛及 梗死后心绞痛 下移1mm （发作时）20min 新发生或原有劳力性心 绞痛恶化加重 下移1mm （发作时）20min变异型心绞痛治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：吗啡、硝酸酯类、钙拮抗剂、-受体阻滞剂抗栓（凝）：肝素、低分子肝素，阿司匹林、氯吡格雷调脂、稳定斑
6、块：他汀类急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗健康指导改变生活方式 合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力 二、心肌梗死定义： 冠状动脉血供急剧减少或中断， 使得心肌严重而持久的缺血导致心肌 坏死。 概述：是冠心病的严重类型；发病率逐年上升，我国年发病率 0.20.6 ，死亡率极高。病因与发病机制临床表现临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸 、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差。 症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭以室性心律失常最多，室颤是急性 心肌梗死早期，特别是入院前主要的死 因。前壁心肌梗死易发生室性
7、心律失常 ，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及 窦性心动过缓。 如疼痛缓解而收缩压仍低于 80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面 色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗 淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者 则为休克表现。主要为急性左心衰竭。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症 状，重者可发生肺水肿。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰 竭表现，伴血压下降。l体征： （一）心脏体征l 1. 心脏浊音界轻度至中度增大；l 2. 心率增快，少数减慢；l 3. 心尖区S1；l 4. S4，少数闻及病理性S3；l 5. 10%-20%起病2-3天出现心包摩擦音；l 6. 心尖区SM 2/6级； （二）血压：除早期
8、血压增高，几乎血压降低。 （三）其他：心律失常、休克、心力衰竭的有关体征。并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征实验室及其他检查心电图（特征性、动态改变）特征性改变 动态性改变动态性改变在起病数小时内可无 异常或出现异常高大 两肢不对称的T波ST段抬高 AMI 动态性改变动态性改变l数小时后，ST段明显 抬高，弓背向上；数小 时2天内出现病理性 Q波，同时R波减低。 Q波大多永久存在。 ST段抬高 AMI 动态性改变动态性改变如果急性心肌梗死 早期不进行治疗干 预，抬高的ST段可 在数日至2周内逐渐 回到基线水平，T波 逐渐平坦或倒置， 为亚急性期改变。 ST
9、段抬高 AMI 动态性改变动态性改变ST段抬高 AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称 ，为慢性期改变。V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死II II 、IIIIII、 aVFaVF导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死V V1 1V V5 5导联导联 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死超声心动图 实验室检查 血液检查血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34dcTnI 34h 1124h 710d诊断要点急性心肌梗死的诊断标准必须至 少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛； 心电图的动态演变； 心肌坏死心肌标记物增高（必备） 。一般
10、治疗 休息 吸氧 监测 阿司匹林 解除疼痛 治疗要点再灌注心肌冠脉介入治疗溶栓治疗起病36h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注代表药物： 第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 急诊介入治疗（PCI）经皮穿刺腔内冠状动脉支架置入术后（经皮穿刺腔内冠状动脉支架置入术后（PTCAPTCA）主动脉-冠状动脉旁路移植术治疗要点治疗要点消除心律失常 控制休克治疗心力衰竭 其他治疗: 抗凝疗法 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 极化液疗法 （一）心律失常：必须及时消除 1、室性心律失常：首选胺碘酮、利多 卡因；电除颤、电复律； 2
11、、室上性快速型心律失常：-B、胺 碘酮等； 3、缓慢的心律失常：阿托品； 4、第二度、第三度AVB：临时起搏器（二）治疗心力衰竭：以吗啡、利尿剂为主，同时 可选用血管扩张剂以减轻左室负 荷。24小时内尽量避免使用洋地黄五、其他治疗：1）-受体阻滞剂：应尽早使用，尤其是急 性前壁心梗伴心率快、血压高者。可缩小梗 死面积、降低病死率。2） ACEI/ARB：既改善血流动力学，又抑制 RAAS和交感活性，改善心室重构，降低心衰 的发生率，从而降低病死率。3）抗凝疗法：肝素/低分子肝素、华法令； 抗血小板：阿斯匹林、氯比格雷 4) 调脂治疗冠心病二级预防措施冠心病二级预防措施A. asprin/ACE-I、anti-anginalB. - blocker、 blood pressure control-受体阻滞剂、控制血压C. cholesterol lowing、cigarettes quiting 调脂治疗、戒烟D. diabetes treatment 、diet control 治疗糖尿病、控制饮食E. exercise 、health education适当锻炼与健康教育
