呼吸机相关肺炎临床处理

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1、关于呼吸机相关肺炎临床处理 和预防控制的初步建议呼吸病学分会 感染学组 （2002年10月）前 言呼吸机相关肺炎 （Ventilator-associated pneumonia,VAP ） 高发病率 高病死率 高医疗资源浪费国外资料v VAP累积发病率1860v 呼吸机日（VDs）校正发病率内外科ICU（成人）：1520例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDsv 归因病死率 2454国内一组调查 医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33，占医院感染构成比的 33.1，居首位；平均延长住院日31天 ；增加直接医疗费18386.1元。MV3天组HAP（VAP）发生率为对

2、照组16.7倍。本建议宗旨6 为规范VAP诊断和抗生素治疗提供参考；6 为VAP的预防与控制提供技术支持，强化预防意识6 为临床医师提供关于VAP诊治和预防方面目前存在争议的重要信息，促进科 研。本建议特点重视循证医学证据A. 经设计很好的临床试验或流行病学研究所 证实，所有医院均强力推荐B. 专家认可其有效性并达成一致意见，尽管 可能还没有十分肯定的科研证据，但这些建议 基于很好的合理性和有力的支持证据，所有医 院均推荐C. 专家意见推荐，有理论上的合理性，或部 分临床或流行病学的支持，在大多数医院内推 荐执行D.无肯定证据或尚未解决的问题，所提出的建 议有争议VAP的定义机械通气（不包括非

3、创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后 48h内发生的、新的感染性肺实质炎症 ，并以发病时间在MV启动后50%，侵袭性诊断的敏感率38或50 过高热（39）或体温不升 （36） 周围血白细胞11109/l或带 状核粒细胞 0.5109/l X线上肺部浸润累及多叶或双 侧 收缩压90mmHg 舒张压60mmHg 肝功能损害（排除基础肝病 和药物性损害）符合符合1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准可诊断为重症条次要标准可诊断为重症VAPVAP，除重症外均归入轻中症。除重症外均归入轻中症。表表1 1 重症重症VAPVAP的界定的界定3.VAP初始经验性抗菌治疗表表2 2 VAPVAP

4、的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗临床类型常见病原体抗生素早发性、轻 中症肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 （MSSA） 肠杆菌科细菌 代或非抗假单胞菌代头孢 菌素； -内酰胺类+ -内酰胺酶抑制剂； “呼吸”喹诺酮类 （左氧氟沙星，加替沙 星、莫西沙星）； 氨曲南+大环内酯类晚发性、重 症铜绿 假单胞菌 金黄色葡萄球菌 （MRSA） 不动杆菌 肠杆菌 喹诺酮类 */氨基糖苷类+下列抗假单胞菌 -内酰胺类之一： 抗假单胞-内酰胺类* 碳氰霉烯类 （亚胺配南、美罗培南）头 孢哌酮 /舒巴坦 氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类 （万古或去甲万 古霉素、替考拉宁）* 左氧氟沙星、环丙沙星

5、* 抗假单胞青霉类（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）或其联合酶抑制剂的复 合制剂（替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌 酮、头孢他啶、头孢吡肟）或其联合酶抑 制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合三、目标治疗和调整用药1.目标治疗的可靠基础：依据血液、胸液或侵袭性技术下呼吸道采样培养阳性和药敏试验 结果，结合药理学知识，确立目标 治疗用药和制订合理方案与疗程， 2.调整用药（1）气管吸引标本培养结果作为参考，根据临床初始经验性治疗反应，调整用药。（2）缺少可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳或初始经验性 治疗前已接受抗生素治疗者的调整用药

6、 十分困难，仍然是经验性的。 表3 已用抗生素患者的经验性调整治疗已用药物首选可选青霉素类 头孢菌素类 庆大霉素/妥布 霉素 亚胺配南 喹诺酮类碳氰霉烯类 碳氰霉烯类 环丙沙星 环丙沙星/氨 基糖苷类* 氨基糖苷类头孢吡肟 哌拉西林/三唑巴坦，头 孢哌酮 /舒巴坦,头孢吡肟 （？） 阿米卡星 美罗培南，头孢吡肟（？ ）* * 依据本地药敏监测资料依据本地药敏监测资料四、策略上的一些考虑v 抗生素轮换或循环使用策略v “降阶梯”（de-escalation）策 略五、其他有关问题q遵循药动药动 学/药药效学原理制订订用药药方案。q单药单药 治疗疗与联联合治疗疗：重症和晚发发性VAP经验经验 性治

7、疗应疗应 当是联联合治疗疗，确定病原学诊诊断的目标标治疗疗以及早发发性、轻轻中症 VAP经验经验 性治疗疗可以单药单药 治疗疗，但多耐药药菌如铜绿铜绿假单单胞菌、不动动杆菌例外。 q气道局部给药：不主张。 VAP的预防和控制一、职工教育和感染调查对医务人员的教育（A）ICU调查，信息反馈（ A ）不必对病人及其呼吸治疗设备或配 件等带菌状态常规细菌培养检测（ A ）二、阻断病原菌传播 呼吸治疗器械 消毒 消毒前彻底清洁（消毒前彻底清洁（ A A ）；）； 凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物 品均需灭菌或高水平消毒（品均需灭菌或高水平消毒（A A）；）； 高水平消毒：高

8、水平消毒：76763030minmin加热，或化加热，或化 学消毒剂（如学消毒剂（如2 2戊二醛浸泡戊二醛浸泡2020minmin） 。要防止再污染（要防止再污染（B B）；）； 内机部分不必常规灭菌、消毒（内机部分不必常规灭菌、消毒（A A）同一病人使用的呼吸机其回路管道更 换时间不要48h，除非肉眼可见呼吸道 分泌物污染（A）；不同病人之间使用时要经过高水平消 毒（B）；一次性用品不要重复使用，除非经处 理已不具危险性，且功能完好和较好经 济价值（B）。冷凝水要定期引流倾倒，避免流向病 人气道，操作后要洗手（B）；不主张在呼吸回路的呼气管远端放置 滤器或弯道收集冷凝水（D）；不主张在回路的

9、吸气管道与湿化罐之 间放置滤菌器（B）；使用热湿交换器代替加热湿化器可减 少VAP的发生（C）。洗手与戴手套凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后 ，接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后 均应洗手（A）。紧急或洗手设备使用不便时可用干式洗手法。处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手 套（A）。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手 套，并非必须无菌手套（D）。开放吸引系统 要用一次性无菌吸引管（C）。去除吸引管分 泌物要用无菌水（B）。不同病人间作吸引时要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（B）。 下列情况应更换手套并洗手（A）： 接触病人之后 接触呼吸道分泌物或其污染物品之后 ，和接触另一病人、物品

10、或环境表面 之前； 接触同一病人污染的身体部位与呼吸 治疗设备之间。如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔 离衣，并在处理下一病人前更换之（离衣，并在处理下一病人前更换之（B B）。）。其他气管切开应在无菌环境下进行（B）；更换气管套管要注意无菌技术，重置的套管要进 行无菌或高水平消毒（B）；严格控制室内人员数量，保持空气流通。可 采用净化消毒器消毒室内空气（B）。避免用大容量雾化器对室内空气进行湿化，除非对 其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾 化液要用无菌水（A）三、改善宿主易感性 防止吸入和细菌易位 避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏避免

11、使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏 迷病人要定期吸引口腔分泌物（迷病人要定期吸引口腔分泌物（B B）；）；如无反指征，如无反指征， 患者应取患者应取30304545角的半卧位减少胃液返流和吸入危角的半卧位减少胃液返流和吸入危 险性（险性（B B） 定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力，如听诊定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力，如听诊 肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整食量和速度肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整食量和速度 ，以免返流（，以免返流（B B）；）；鼻饲采用间歇性（鼻饲采用间歇性（B B） 声门下分泌物引流（声门下分泌物引流（SSDSSD）可减少可减少VAPVAP的发生（的发生（C C ）；）；气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌 物已被清除（物已被清除（B B）。）。 如条件许可，应使用无创新如条件许可，应使用无创新MVMV（A A）预防应激性溃疡倡导使用硫糖铝，而 避免使用H2阻滞剂和抗酸剂（A）。 鼻饲酸化饮食（D）。不广泛提倡选择 性消化道脱污染（SDD）（B）。避免呼吸道局部使用抗生素（B）。其他不推荐使用经口而非经鼻插管来预防 VAP（D）。粒细胞减少、器官移植等高危人群应 予保护性隔离（B）。肺炎链球菌疫苗使用价值有限（C）。