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1、溃疡性结肠炎的营养治疗天津市人民医院 溃疡性结肠炎（UC）是一种以大肠粘 膜和粘膜下层炎症为特点的病因不明的慢 性炎症性疾病，以肠道粘膜破坏与增殖性 炎症改变，多发于直肠和乙状结肠，亦可 上升累及降结肠、横结肠或整个结肠，少 数仅限于某端结肠，临床常见是复发和缓 解交替。一、病因与发病机制1、感染因素n 病理变化与临床表现与细菌性痢疾非常相似 ，某些病历可培养出细菌且抗菌素治疗有效，某 些微生物致病原及其毒素能引起与UC相类似 的 肠道反应，提示微生物感染可能是UC的有关病因 。 2、精神因素与精神障碍相关的自主神经功能失调，可引 发消化道运动功能亢进3、过敏反应食物过敏引起结直肠炎，2/3病
2、情复发与饮 食不当有关，常见食物致敏源，共计50余种。 4、遗传因素单卵双胎可患本病，白人发病是黑人3倍， 有家庭聚集倾向，提示可能与遗传有关。 5、免疫因素本病常并发类风湿关节炎、红斑狼疮、溶血 性贫血等自身免疫性疾病。 6、细胞因子近年来人们注意到大量细胞因子参与IBD胃 肠道粘膜的免疫和炎症过程。二、流行情况n 本病在欧洲和美洲发病率较高，亚洲、非洲少 见。我国上海华东医院13827例结肠镜检，诊断 486人占3.51%。三、病理变化病变位于大肠，腺体紊乱破坏，基底膜断裂消 失，多种炎性细胞浸润，隐窝脓肿形成，粘膜下 层水肿和纤维化上皮再生。四、临床表现症状和体征：一般起病缓慢，轻重不一
3、，呈活动期与缓解 期交替的慢性过程。 腹部症状：腹泻血性粪中含有血、脓、粘液是活动期 病人必有症状，也是轻型患者的唯一表现。腹痛为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹 或下腹部里急后重本病直肠受累居多，里急后重。其它上腹饱满不适，食欲减退、恶心、呕 吐、嗳气。 全身症状： 体温升高，重症全身毒血症。 体征：左下腹、全腹压痛、肠鸣音亢进，可触及硬管 状降结肠、乙状结肠。直肠指检，指套染血。 按病理分四类：初发型首次发病。急性爆发型少见，起病急，腹部全身症状严 重，易发大出血。慢性持续型病变范围广，症状持续半年以上 。慢性复发型最多见，病变范围小，症状轻， 有缓解期。 按病情程度分3级：轻度常见，累及结
4、肠远端部分，但也有全结 肠较轻。中度介于轻与重之间。重度起病急，患者腹泻、便血、贫血、发热 、心动过速、厌食、体重减轻、甚至失水、虚脱 等毒血症。溃疡性结肠炎的严重度分类临床表现轻度重度腹部腹泻（次数/天）腹痛便血24 偶可发生，轻 轻或无6次 持续性，重 多，常为粘液血便全身体温（）脉率（次/分）血红蛋白（g/L）体重减轻（）血沉（/h）一般正常 100 37.5 90 6 3病变范围：根据病变所累及的部位分为直肠炎，直肠乙状 结肠炎40%，左半结肠炎36%，右半结肠炎、区 域性结肠炎、全结肠炎9%。 病情分期：活动期与缓解期 辅助检查：实验室检查血常规贫血常见，主要失血与缺铁引起。 急性期
5、常有粒细胞增多。高凝状态常引起血栓性栓塞，尤以肺和内脏血栓 形成较多见。血清蛋白电泳严重者血清蛋白降低。其他严重病例常有明显的电解质紊乱，尤以低钾 为突出，活动期病人血沉增速。 粪便检查：活动期肉眼检查常见血、脓和粘液。 内镜检查：对本病的诊断有重要价值，急性期重性 患者粘膜有弥漫性充血、水肿、脆而易出血、糜 烂及多数形状不规则大小深浅不同的溃疡，缓解 期主要为粘膜萎缩和炎症性假息肉。X线检查：钡灌肠造影是诊断本病的重要手段之一早期 可见到结肠粘膜水肿和溃疡，晚期可见肠壁纤维 组织增生以致结肠袋消失，管壁强直呈水管状。肠系膜上下动脉造影可见肠壁动脉有中断、狭窄 或扩张影像。溃疡性结肠炎的治疗一
6、般治疗：休息在急性发作期或病情严重时均卧床 休息，一般病例也应当休息。镇静腹痛腹泻给抗泻药。贫血给予输血，补铁、补叶酸。补液严重失水、电解质紊乱，低钾、低 镁、低钙纠正。药物治疗：磺胺类水杨酸偶氮磺胺吡啶。抗生素有继发感染者可用青霉素、氯霉素、庆 大、氨苄、先锋，一般不易口服，加重肠道症状 。灭滴灵可抑制肠道厌氧菌，并有免疫抑制。糖皮质激素和促肾上腺皮质激素能抑制炎症和 免疫反应，缓解中毒症状，近期疗效较好，有效 率达90%，强的松4060mg/日后逐渐减量至 1015mg/日。病变在直肠或乙状结肠者可使用含 氰化可得松10mg的肛门栓剂，对病情重范围广可 口服、直肠、静脉联合给药。 免疫调节
7、剂应用免疫抑制剂6-巯基嘌呤和硫唑嘌 呤，可选择性作用于T淋巴细胞。环孢菌素是一种 源于霉菌的环状肽，具有一定的免疫抑制作用。 目前热点治疗用生物制剂英夫利昔单抗。 近年来人们已注意到大量细胞因子参与IBD胃肠道 粘膜的免疫和炎症过程，类克通过拮抗促炎因子 的生成，抑制炎症反应。外科治疗：药物治疗与其它治疗依从性差，较难治 溃结都是外科手术指征。 中医治疗：中药治疗中医认为UC脾肾两虚，湿热 中阻证，采取健脾补肾，清热化湿。中西医结合用以上药方加地塞米松， 煎160ml每日2次保留灌肠一个月。炎性肠病营养不良发生机制1、多数患者拒食、怕食、厌食。 2、病变肠道过多丢失营养素，临床用药也影响营养
8、 素的吸收。 3、腹泻加重、肠功能障碍，加速脂溶性维生素的丢 失，蛋白质丢失造成。 4、营养素需要量增加，炎性肠病时伴脓血其消耗增 加，需要量有所增加。 5、由于以上多种原因，使患者能量蛋白质营养不 良。营养治疗炎症性肠病UC营养治疗在各个阶段均 有重要的治疗及辅助治疗作用。有专家调查18%62%的UC患者有体质下降， 26%50%的UC患者存在低蛋白血症，80%的 UC患者存在贫血。营养治疗目的：1、改善病人营养状况，提高生存质量。 2、给予适宜的能量，维持正常体重纠正和缓解营养不良。 3、增加多种营养素的摄入（维生素、矿物质、蛋白质） 4、纠正低蛋白血症，减少分解，促进合成。 5、诱导、维
9、持、延长缓解期，控制症状急性发作，减少复 发。 5、去除食物过敏源，合理适当选择食物。 6、给予个体化的膳食与营养咨询。营养治疗原则：活动期：在肠道广泛病变较重型，并有合并 症时被迫禁食，胃肠外营养支持为主要治 疗措施，如短期内体重减轻10%以上，而 一周内不可能恢复经口进食尽早营养支持 。在支持前和支持中应纠正水、电解质及 稳定内环境，在这基础上逐渐循序渐进的 增加营养物质，在治疗中注意配方的选择 突出个体化。缓解期：应给予较高能量，高蛋白质、高维生素、 低脂少渣饮食。补充长期营养消耗，能量 40kcal/kg.d，蛋白质1.5g/kg.d其中优质占50%， 可根据个体不同的耐受情况循序渐进
10、增加新食物 和摄入量并在给予某种新食物前应试餐，由少量 开始。优质蛋白质可选择瘦肉、鸡蛋、鱼、蛋类 、豆腐，要根据病人不同的食物过敏源相配不同 的食物。补充维生素、矿物质，特别是维生素B12 、 B1、 B2、 Vc、叶酸、Ca、Mg、Zn、Fe等，可 选用菜汁、果汁、枣汤、少量进食整个水果。 少 量多餐，限制脂肪摄入，每日40克以下，烹调方 法以蒸、煮、烩、焖、炖少油制法，也可以中链 脂肪酸代替部分长链脂肪酸。在炎性肠病的治疗当中，营养支持非常重要 是临床关注的问题，也是营养科重点关注问题。 TPN在疾病初期、重症期是较为理想的措施。对 EN的优点，尤其对肠粘膜的生长、增殖有特殊的 作用。早
11、期给予以PN为主，缓解后尽早恢复肠道 功能PN与EN并用，根据病人需要加以选择。有不少学者研究，首先能量与三大营养素的选 择，认为热量在3035kcal/kg.d或1400kcal/d 蛋白质1.01.5g/kg.d的EN最合适，还应添加 维生素和微量元素。供给营养的类型也有较多讨 论研究，要素膳与整蛋白制剂是否有区别，预经 消化的要素膳吸收应好于整蛋白，但经临床对比 未得出明确结论。 肠外营养治疗：重型UC早期应给予肠外营养，使肠道完全休 息，以利于不能经口进食或胃肠减压病人肠道病 变改善，减轻食物因素对炎性肠道粘膜的损伤及 激惹作用。在炎性肠病进展与加重期时，胃肠外 营养是一种理想的措施。
12、但也有报道单纯TPN与 鼻饲聚合物配方膳、经口摄食加部分肠外营养， 有一定的治疗效果对疾病缓解率相似，后两种一 年后维持缓解率更高。有专家报道TPN能使肠道 完全休息纠正营养状态对UC61%效果，疾病缓解 率35%。TPN治疗既达到纠正营养不良改善营养状况还应缓 解临床症状。建议：能量2530 kcal/kg.d、蛋白质1518%（复 合氨基酸）、脂肪2530% 、碳水化合物 5560%，注意调整比例补充维生素、微量元素 、电解质，以满足不能进食情况下的营养需要， 治疗应根据个体的具体情况而定。肠内营养治疗： 1、要素饮食要素饮食作为唯一的治疗方案具有与 类固醇类似的缓解率，并可避免激素的不良
13、反应 。要素饮食以简单形式提供营养，蛋白质以游离 氨基酸形式，葡萄糖或短链麦芽糖提供碳水化合 物，短链甘油三酯提供脂肪酸。 2、半要素饮食是以肽为基础的膳食（有时称为寡 肽或蛋白水解物、低聚物或半要素饮食）。含有 肽为基础的氮来源，比游离氨基酸更容易吸收， 在理论上具有比要素饮食更多的优越性，如渗透 压低、口感好、便宜和容易使用。3、多聚物饮食多聚物EN的途径有口服或 经鼻胃管，这些营养制剂已作为标准商品 应用于临床。现有的资料显示，其与要素 饮食具有相同功效，并且具有便宜、口感 明显改善、容易获得的优点。膳食治疗：食物因素在炎性肠病中的作用虽然尚不能定论， 但有不少研究发现剔除某些食物后对临
14、床症状的 改善具促进作用，在日常治疗中剔除某些食物有 较大困难，个体化治疗非常明显，大体可推荐膳 食调整。低纤维膳食有人主张低纤维膳食有利于减轻 肠道症状，减少腹泻次数。低乳糖或剔除乳糖膳食绝大多数病人可以说 90%病人发生乳糖不耐受，应避免摄入牛奶及有 关奶制品食物，牛奶作为蛋白质与Ca、VD来源受 到限制，应给予适当补充。对于UC的治疗：n 营养支持能在诱导缓解的同时改善营养状况， 是任何药物都不具备的优点，因此对合并营养不 良的病人首选营养支持。将药物治疗与营养支持 联合使用作用相互叠加，更加有助于提高疗效。 在营养支持的过程中，应注意避免过渡喂养，以 免加重临床症状和器官负担，影响营养物质的代 谢，总之在治疗过程中还须积极探索，灵活运用 各种治疗措施，制定合理治疗方案。
