机械通气模式的临床应用

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1、机械通气的临床应用机械通气是一种呼吸支持技术适应症:各种原因导致的严重呼吸衰竭，预计或经一般处理、给氧、药物治疗效果不佳者均应给予机械通气支持治疗。使用呼吸机的适应症有明显扩大的趋势1/141维持适当的氧合和肺泡通气量通气治疗的并发症最小对心功能和体循环灌注无明显影响呼吸机治疗最终目的2/141机械通气的分类：按照呼吸机为病人提供的呼吸功是部分或是完全代替自主呼吸用力，分为两大类：完全通气支持：指呼吸机提供有效肺泡通气所需的全部 工作量，不需要患者进行自主呼吸。部分通气支持：指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通 气量，即患者有自主呼吸，呼吸机只提供 所需通气量的一部分。 3/141内容提要基本原

2、理及功能组成 常用的机械通气模式 呼吸机参数的设置 呼吸机参数的调整 机械通气治疗的禁忌症 机械通气的并发症及其防治机械通气的并发症及其防治4/141基本原理及功能组成5/141驱动力由呼吸机的电动或气动装置产生的驱动气流提供，并产生可变的压力和容积。一、产生驱动力6/141根据呼吸机种类的不同，常设定通气 频率或呼吸周期时间。呼吸周期为完成一次呼吸所需的时间 ，呼吸周期时间=60（秒）通气频率 。如通气频率为15次/分，则呼吸周期 时间为4秒。二、调节通气频率或呼吸周期二、调节通气频率或呼吸周期7/141三、吸气流速或吸/呼时间比吸气流速与吸/呼时间比相互调节，吸 气流速愈快，吸气时间愈短，

3、在呼气时间 不变的情况下， 吸/呼时间比愈小。8/141四、触发敏感度的调节当患者有自主呼吸，但不能维持足 够的通气量时，需进行机械辅助通气， 而辅助通气的触发要靠患者吸气用力时 呼吸机回路内的压力或流速的变化被传 感器感知并启动通气。通过调整触发敏感度，尽量使辅助通 气与自主呼吸相协调，否则二者对抗， 将会增加呼吸肌的疲劳和病人的不适感 。9/141先进的呼吸机装置有精密的空氧混 合器，可将吸入氧浓度调至21% 100%，且浓度恒定；以压缩氧气为动力的呼吸机，氧浓 度不易调节且不恒定，应监测吸入氧 浓度，以防发生氧中毒。五、吸入氧浓度的调节10/141现代呼吸机上一般都装有压力安全阀，以防气

4、道压力过高发生气压伤。其压力水平在0100cmH2O范围内可调，如气压超过安全界限，在报警的同时，安全阀打开并中断正压送气。六、压力安全阀11/141先进的呼吸机有多种警报系统，并可 根 据需要设定阈值。常见的报警装置包括 ：七、报警系统（1）电源切开报警装置 （2）气道压力报警装置 包括高压报 警（提示有气道阻塞或气道阻力升高） 和低压报警（提示气路脱开或漏气）； （3）氧气或空气源压力不足报警装置 （4）分钟通气量不足或过高报警装置12/1411.蒸气加湿: 采用热湿化器将水加温后产生蒸气，与吸 入气 混合，兼有加温加湿的作用。一般调节温度 范围 为3235。八、温湿化装置2.雾化加湿:

5、在吸气回路中连接一个雾化器，利用射流原理将水滴形成雾粒，随吸入气进入气道。13/141常用的机械通气模式 14/141一、控制通气（Controlled Ventilation CV）定 义 呼吸机完全代替患者的自主呼吸。 即患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功。 属于完全通气支持技术。 实施时，患者的呼吸应被有效地抑制，由呼吸机来控制, 并按呼吸机设定的参数有规律地、强制性地进行通气。15/141CV 16/141适应症中枢神经系统功能障碍（高位脊髓损害、格 林-巴利综合征、药物损害），患者微弱或无 力进行自主呼吸；重度呼吸肌衰竭；心肺

6、功能储备耗竭。如急性肺水肿、ARDS 等应用可以减轻心肺负荷；实施“非生理性”特殊通气（反比通气、分侧 肺通气、允许性高碳酸血症通气等）；测量患者呼吸力学时。麻醉状态下，提供一种安全的通气方式；17/141 呼吸机的设置需要按生理状况的改变认真调节控制肺泡通气量和呼吸对酸-碱平衡的调节。 如患者有自主呼吸倾向或呼吸肌和肋间肌收缩则显著增加呼吸功或出现人-机对抗，此时需要换用其他通气模式或应用镇静剂、麻醉剂等抑制自主呼吸。 长期应用可造成呼吸肌衰竭、萎缩，出现撤机困难。评 价18/141二、辅助通气（assisted ventilation， AV）定 义呼吸机由患者的吸气用力触发，触发后就以预

7、先设定的参数（潮气量、吸/呼时间比、吸入氧浓度等）提供通气辅助。 辅助通气的频率取决于患者吸气用力的频率。 属于部分通气支持技术。19/141AV 20/1411. 呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功 增加呼吸肌不能完成全部呼吸功；2. 允许患者设定自己的呼吸频率。适应症21/141评 价必须保证患者有自主呼吸；自主呼吸易与呼吸机同步工作，减少对镇静剂的需求，预防呼吸肌萎缩；预设恰当的触发敏感度和通气流速可大 大减少患者所作的呼吸功，但机器提供 的通气功不能根据患者的需要调整；可减少机械通气对血流动力学的影响。 设置不当，易出现呼吸性碱中毒；22/141 根据患者

8、呼气末的气道压设置。 一般设置于-2cmH2O（患者的呼气末气道压通常为0）。 当加用PEEP或患者气道内存在PEEPi时，应将触发灵敏度设置于PEEP或PEEPi-2cmH2O水平。正确应用AV的关键是：预设潮气量和触发灵敏度要恰当如预设潮气量过大，或患者呼吸频率过 快，可导致过度通气。触发灵敏度的设置23/141A-CV是将控制呼吸和辅助 呼吸的特点结合在一起，预先 根据潮气量的大小及机体所需 的通气量，设定一个通气频率 。三、辅助-控制通气（assist-controlled ventilation A-CV）定 义24/141 如每分钟患者自主呼吸触发的机械通气次数大于或等于这一设定频

9、率，则控制通气模式不工作。 若吸气不能触发或频率低于设定频率时，则自动由控制通气来补充或取代。 即有触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。25/1411. 呼吸中枢驱动力正常但不稳定；2. 呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功增加，呼吸肌不能完成全部呼吸功；3. 允许患者设定自己的呼吸频率。适应症适应症26/141易于保障安全。患者有自主呼吸时提供与 之同 步的通气，在自主呼吸抑制或暂停时， 又可保证必要的通气量。评 价患者自主呼吸与机械通气不同步时，患者气 道阻力或呼吸驱动力改变时，VT也随之改变呼吸中枢驱动力增加时，预设不恰当的触 发敏感度和吸气流速可大量消耗呼吸功。设置不当，易出

10、现通气过度。可产生多方面血流动力学的影响。27/141四、间歇指令通气四、间歇指令通气（IMVIMV）和和同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMVSIMV） 间歇指令通气（IMV）是指呼吸机按照预设的潮气量和呼吸频率，间歇对患者提供正压通气，在间歇期间允许患者自由呼吸。 指令通气可以和患者的自主呼吸完全同步，即同步间歇指令通气 (SIMV)。定 义28/141IMV SIMV29/1411. 呼吸中枢正常，但患者的呼吸肌群不能胜任全部呼吸功；2. 患者的临床情况允许设立自己的呼吸频率，以维持自己的PaCO2；3.撤离呼吸机。适应症30/1411. 临床上IMV和 SIMV主要用于疾病恢复期及

11、准备撤机时，作为由控制通气到完全自主呼吸之间的过渡，也可作为部分有自主呼吸能力的患者进行长期部分通气支持的标准技术。2. SIMV 能与患者自主呼吸配合，患者自觉舒服，平均气道压低，血流动力学影响小，可减少潜在的并发症。评价31/1413. 可改善通气/血流比例，与A/C比较，较少产生过度通气。如患自主呼吸良好，可使SIMV频率增加，超过预设频率，使通气量增加。4. 有利于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。使用不当，可造成呼吸肌疲劳。32/141五、 压力支持通气（PSV） 患者的自主呼吸加上呼吸机释放出预定正压的一种通气模式。属于部分支持通气模式。 即由患者吸气触发，呼吸机

12、提供一恒定的气道压力以帮助克服吸气阻力和扩张肺泡，减少呼吸作功，而潮气量流速方式、吸气深度、呼吸频率和吸/呼时间比均由患者决定。定 义33/141PSV34/1411.长时间的机械通气； 2.撤离呼吸机 。 适应症1. 能降低与呼吸机管道和人工气道相关的呼吸功；减少呼吸肌群的废用性萎缩。 2. 患者的舒适度好，同步性强。评 价35/1413. 可对较弱的自主呼吸及潮气量进行放大达到理想的水平，而气道峰压和平均气道压较小。但当患者的气道阻力增加或肺顺应性降 低时，如不及时增加压力支持（PS）水平，则不能保证足够的潮气量。故当呼吸功能不全或气道痉挛、分泌物较多时，应引起注意。 4. 4. 对患者P

13、aCO2和酸-碱平衡的控制较好。36/1415. 如有气体大量外泄，呼吸机多不能转为呼气相，而形成类似CPAP模式。6. 使用PSV时，触发敏感度通常为- 2cmH2O，触发敏感度过低，增加患者的呼吸功，甚至不能启动通气，过高即可致自动切换（self- cycling）。遇PEEPi或应用PEEP时应作相应调整。7. 常用的PS水平为530cmH2O。选用PS的高低取决于患者的通气需要、自主呼吸能力、肺的阻力和顺应性。 37/141 不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需PS水平可有较大差异。随着患者病情好转和呼吸功能的恢复，可逐渐降低PS水平。 当PS降至58 cmH2O时，一般认为所提供的PS仅

14、够用于克服呼吸机回路的阻力。 如能持续应用48 小时，而血氧合正常即可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。 38/141 预先设定呼吸频率，每次呼吸均能获得预设的吸气压力支持的一种强制通气方式。 是一种完全通气支持模式。六、 压力控制通气(PCV)定 义39/141适应症1. 肺顺应性较差，使用容量切换型 通气氧合不理想者； 2. 气道压力较高，使用容量切换型通气氧合不理想者； 3. 急性呼吸窘迫综合征患者。40/141评价1. 不需设定潮气量，每次接受的潮 气量是不断变化的。2. 吸气气流由所设定的压力水平控制 ，并在吸气过程中始终保持此压 力。气体流量以减速波形式释放 ，流速率自然衰减。41

15、/1413. 与容量切换通气方式相比，PCV可在 较高的通气压力和肺内气体分布不 均时产生较低的PIP, 减少肺气压伤 的可能性。 4. PCV在维持气道开放和改善气体分 布方面较其他通气模式更为有效。5. 对一些心功能更差的患者，可减少回心血量、增加后负荷。42/141七、七、 呼气末正压呼气末正压（PEEPPEEP） 是以呼气气道正压来达到较大呼气末肺容量的各种模式的总称。 PEEP是指呼气末借助于呼吸机装置，使气道压力高于大气压，即维持呼气末的气道正压。定 义43/141PEEP44/141适应症1. 各种原因引起的型呼吸衰竭，ARDS有发生倾向或明确诊断应尽早应用 1. 2. COPD

16、患者存在内源性PEEP和过度充气时； 2. 3. 急性左心功能衰竭； 3. 4.重症哮喘机械通气时； 4. 5.充血性心力衰竭时可试用低水平 PEEP;45/1416.有明显的PEEPi时，加用外源性PEEP应为 PEEPi的75%;7.预防术后肺不张;8.严重的双侧弥漫性肺部炎症;9.新生儿呼吸窘迫综合征。46/141PEEP禁忌症:1.未经治疗的气胸或张力性气胸2.其他各种类型的气压伤3.支气管胸膜瘘47/141相对禁忌症: 低血容量状态 单侧肺损伤 近期内行肺切除术后 颅内高压n上述情况时慎用PEEP，权衡利弊n应观察对PEEP的反应48/141评价1. 增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的开放，使P（A-a）O2减少，有利于氧向血液内弥散。 2. 使萎陷的肺泡复张； 3