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1、肺炎支原体感染的诊 治 405医院 代红丽肺炎支原体（ mycoplasmsa pneamoniae,MP）已 逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别 是社区获得性肺炎的主要病原。病原学 主要病原为肺炎支原体，是介于细菌 和病毒之间的已知能独立生活的病原微生 物中最小者，能通过细菌滤器，需要含胆 固醇的特殊培养基，在接种10天后才出现 菌落，菌落很小，很少超过0.5mm，病原 体直径为125-150nm，与粘液病毒的大小 相仿，无细胞壁，故呈球状、杆状、丝状 等多种形态，革兰氏染色阴性，能耐冰冻 ，37时只能存活几小时。MP感染的概念 一、阴性感染：多见于成人或儿童在 体检时或患其他疾病时，检测滴度MP
2、 -IgM时呈阳性或1:80以上，而患者并 无临床症状，据报告健康人群中MP- IgM阳性可达14.9-16%，无发热，无 感染症状，不需治疗。 二、初次感染，近期感染：可引 起上下呼吸道感染，有发热及呼 吸道症状，以前未查MP-IgM者， 发病时滴度可达1:80、1:160、 1:320或以上，应给予大环内酯类 药物治疗。三、既往感染：通过询问病史可 知，2-3月前曾患MP感染，曾做 过MP-IgM检测。此次化验其MP- IgM滴度低于以前检测结果，无临 床症状，不需治疗。四、再感染（持续感染，或称反 复感染）：以前或近期（2-3个月 内）患过MP感染，此次检测结果 滴度高于前次检测，临床再
3、次出 现症状，应给予大环内酯类药物 治疗。五、混合感染（二重感染）：已 诊断为MP感染或先后混合其他病 原（合并细菌或病毒感染），近 年发现，MP感染易引起EB病毒 感染或二者混合感染，此时除给 予大环内酯类药物外，应同时给 予抗炎、抗病毒治疗。流行病学 本病主要通过呼吸道飞沫传播，平时见散 发病例，全年均有发病，以冬季较多。肺 炎支原体在非流行年间约占小儿呼吸道感 染病原的10-20%，流行年份则高达30%以 上，约每隔3-7年发生一次地区性流行，其 流行特点为持续时间甚长，可达一年。可 表现为肺炎、支气管炎、气管炎、咽炎。 不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检 查，极易漏诊。临床表现1.潜
4、伏期，约2-3周。 2.症状：轻重不一，大多起病不甚急， 有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、 咽痛等症状。体温在37-41，大多数 在39左右，可为持续性或弛张热， 或仅有低热，甚至不发热。肺炎时多 数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液 ，有时阵咳稍似百日咳，偶见恶心、 呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹，一般 无呼吸困难表现，婴幼儿患者可有喘 鸣及呼吸困难。3.肺炎支原体肺炎体征：以年龄 而异，年长儿往往缺乏显著的胸 部体征，婴儿期呼吸音减弱，有 湿性啰音，有时可呈梗阻性肺气 肿体征。支原体肺炎可合并渗出 性胸膜炎及肺脓肿。支原体肺炎 可伴发多系统、多器官损害。 呼吸道外病变可涉及皮肤 黏膜，表现为麻疹样
5、或猩红热样 皮疹。偶见非特异性肌痛及游走 性关节痛，胃肠道系统可见呕吐 、腹泻、肝功损害；血液系统较 常见溶血性贫血；神经系统损害 表现为多发性神经根炎、脑膜脑 炎及小脑损害。 4.x线检查：肺炎支原体肺炎多表现为单侧 病变，约占80%以上，大多数在下叶，有 时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾 状肺侵润，从肺门向外延至肺野，尤以两 肺下叶为常见，少数为大叶性肺实变影， 可见肺不张，往往一处消散而他处有新的 侵润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样 侵润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺 段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著 ，是本病特征之一。5.病程：自然病程自数日至2- 4周不等，大多数在8-1
6、2日退热， 恢复期需1-2周，X线阴影完全消 失比症状更延长2-3周之久。偶可 见复发。6.化验：血常规白细胞 高低不一，大多正常，有时偏 高。血沉显示中等度增快，肝 功转氨酶可升高，心肌酶谱可 升高。MP感染的检测MP感染常见的检测方法包括 MP培养、血清学抗体检测方法 、抗原检测和核酸检测方法。 （1）MP的分离培养和鉴定是支 原体检测的金标准，MP对培养条 件要求苛刻，生长缓慢，一般为7 -10天，作出判定需3-4周。可用 于科研，对临床诊断、治疗的指 导意义不大。 （2）单克隆抗体、PCR等检测分 泌物中抗原及DNA，敏感性、特 异性高，可用于早期诊断，但操 作复杂，同位素、假阳性的问
7、题 限制了推广和使用，PCR实验条 件要求严格，只限于实验研究。 （3）MP特异性IgM抗体检测对临 床较为实用，因特异性、敏感性 比较强，操作简便等优点，目前 广泛应用于临床诊断。在此重点谈谈在临床MP特异性抗 体检测中应注意的问题： （1）采血时间：最早采血时间应 在患儿起病后的7-10天，这样才 能确定是否MP感染。（2）结果 判定：抗体滴度1:80为阳性。 MP-IgM阳性代表着近期感染。 MP-IgG阳性一般代表着既往感染 。（3）关于MP抗体产生的情况：MP 感染后MP-IgM是机体出现较早的特 异性抗体，它在7-10天产生，第3-4周 达高峰，以后逐渐下降，2-4月消失。 MP-
8、IgG在MP-IgM产生之后出现，效 价在1个月左右达高峰，持续时间长 达6个月之久，MP-IgG抗体阳性对早 期诊断意义不大，但可用于回顾性诊 断及流行病学调查。MP感染的临床诊断 1、MP感染：血清学检测结果阳性， 有发热及呼吸道感染症状，无明显脏 器受累。 2、MP肺炎：有发热、咳嗽、呼吸困 难及肺部啰音，胸片有片状影或相应 影像学改变。MP血清学检测阳性。3.MP肺炎肺外并发症（肺外脏器 受累）：除明确诊断为MP感染外， 同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液 系统等，并出现相应受累症状与体征 ，如出现胸腔积液、MP脑炎、感染 后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜 、有者呈多脏器受累。MP血清学
9、检 测阳性。4.MP血症：MP血培养费时2-3周 ，对实验室技术要求较高，临床 不易确诊。但随着医学发展与科 技进步，必将进一步引起临床医 生的注意。治疗要做到按支原体的微生态规律设计治疗方案 ，首先要弄清楚支原体是细胞外寄生菌，支原体 在人体细胞外寄生，较少侵入血液及组织内。这 里顺便提一下衣原体是寄生在人体细胞内的细菌 ，但它有一段生活周期还是生活在细胞外的。人 们常说细节决定成败，对于医生选用治疗药物， 了解哪个药物细胞内有效浓度高，哪个药物细胞 外有效浓度高，就成了治疗成败的关键。支原体 、衣原体的分子生态环境为我们提供了制定治疗 方案的科学依据。 MP无细胞壁，故作用于微生物细胞 壁
10、的抗生素对其无效，应选择能干扰和抑 制微生物蛋白质合成的药物，如作用于核 糖体的大环内酯类、四环素类和干扰蛋白 质合成的喹诺酮类。喹诺酮类对骨骼发育 可能产生不良影响，应避免用于18岁以下 未成年人。四环素类引起牙齿黄染及牙釉 质发育不良，不可用于8岁以下患儿。由 此，大环内酯类是小儿MP感染的首先抗生 素，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、 阿奇霉素。 阿奇霉素在细胞内的有效药物浓 度是红霉素的50-100倍，而细胞外的 药物浓度仅是红霉素的1/10。而红霉 素、罗红霉素、克拉霉素等细胞外的 有效药物浓度高，细胞内的药物浓度 甚微。MP是细胞外寄生菌，首先选 用细胞外药物浓度高的红霉素，如果
11、因为红霉素的胃肠道反应大，可改用 阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、泰 利霉素中之一种（单用任何一种，其 疗程约4周）。 如果是肺炎衣原体感染， 当然宜先用阿奇霉素，再用红霉 素。轻度肺炎支原体感染，可以口服 有关药物，这些药物包括红霉素和新一代 大环内酯类，例如阿奇霉素、克拉霉素和 罗红霉素等。阿奇霉素小儿10mg(kgd) ，1次口服，口服3d后有效组织水平可维 持7d，故停用4d，作为一个疗程，共2-3 疗程。国外通常采用的方案是：第1天 10mgkg，第25天为5mgkg，总剂 量仍是30 mgkg。罗红霉素每次 2.5mg/kg，每日2次；红霉素30- 50mg/(kg.d)，分2次口服
12、，克拉霉素：用 量为l015mg/(kgd)，分2次口服。疗程7 -14天。中至重度支原体感染，以静脉给 药为主，可选择阿奇霉素10mg/（kg.d） ，每日1次，用3d停4d为一个疗程，总计2 -3疗程或更长。根据感染程度，尤其存在 支原体血症（主要表现为持续高热或弛张 高热，肺部可见大片状阴影，血支原体抗 体IgM阳性），此时多选择红霉素静滴， 剂量20-30mg/（kg.d），分2-3次，缓慢 静滴，应用3-7天，若支原体血症已控制， 即体温下降，可改为阿奇霉素静滴或口服 ，总疗程4-6周。添加药可能改变血pH值，影 响红霉素、阿奇霉素的疗效，这 些药物均在偏碱性条件下活性增 强。药物治
13、疗过程中几点注意事项 1、应用红霉素治疗支原体感染时应 注意：药物浓度不要过高，一般应小 于1mg/mL，防止刺激血管壁致血管 疼痛或静脉炎；速度不易过快，防止 出现恶心、呕吐、腹痛、胃部不适等 胃肠道症状；疗程不易过长，防止出 现肝脏损害。静滴红霉素前20分钟用 思密达口服，可明显减轻胃肠道的副 反应。 2、人体感染MP后，不仅在急性 期、恢复期，而是在感染后5个月 甚至1年内血中均能测出MP抗体 存在，因此切勿只看检测结果， 不问患儿病程，不看是否有临床 症状，即静滴红霉素，导致过度 治疗。 3、诊断MP感染后，静滴大环内 酯类药物2-3天后，发热消退，即 停药，这样的短期疗程导致治疗 不足，可能在几天后又出现发热 ，不得不再次给药。4、在MP感 染后，有继发细菌感染或病毒感 染者，应给予其它抗菌药与抗病 毒药物联合治疗。谢谢！
