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1、第七章 抗感染药物抗感染药物:指各种抗生素和喹诺酮类、磺胺类 、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。具有杀 菌或抑菌活性。可用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真 菌等所致的感染。感染感染一个永恒的话题一个永恒的话题（一）病原微生物 细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体与 立克次体、螺旋体、原虫 微生物与人类的关系：（1）有利：绝大多数是必需的（2）有害：极少数病原微生物n 真核细胞 n 原核细胞 n 非细胞型微生物背景知识分类真菌（fungi） 梅毒螺旋体 疟原虫(Plasmodium) 细菌有成千上万种，能被革兰氏试剂（结晶紫 及碘）染为蓝色的称革兰氏阳性细菌；没有反应 或呈红-粉色的称为革兰
2、氏阴性细菌。革兰氏阴 性细菌比革兰氏阳性细菌多一层含脂多糖的膜壁 ，它能阻止杀菌剂进入细胞膜，因而难以杀死。 细菌的分类革兰氏染色法根据形态分类(球形、杆形、螺形)球菌双球菌葡萄球菌四联球菌链球菌淋球菌化脓性链球菌脑膜炎球菌几个球菌棒状杆菌分枝杆菌痢疾杆菌伤寒杆菌大肠杆菌杆菌螺菌弧菌螺形菌天然抗生素 抗生素 抗菌药物 人工合成抗生素合成抗菌药抗生素:指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。化学治疗：对病原体所致疾病的药物治疗。包括抗微生物药、抗寄生虫药、抗肿瘤药。（二）关于抗菌药物抗菌谱：指一种或一类抗生素（或抗菌药物）所能抑制（或杀灭）微生 物的类、属
3、、种范围。如青霉素的抗菌谱主要包括革兰阳性菌和某些阴性 球菌，链霉素的抗菌谱主要是部分革兰阴性杆菌。广谱抗菌药：指对多种病原微生物有效的抗菌药。（如四环素、氯霉素 ，第三、四代氟喹诺酮类，广谱青霉素和广谱头孢菌素） 窄谱抗菌药：指仅对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用的药物。（ 如异烟肼仅对结核杆菌有作用，而对其他细菌无效。抗菌药物的抗菌谱是 临床选药的基础）抑菌药：指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物。如四环素类、红霉素类、磺胺类等。杀菌药：指具有杀灭细菌作用的抗菌药物。如青霉素类、头孢 菌素类、氨基苷类等。抗菌活性：指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的能力。 抗菌后效应：细菌与抗生
4、素短暂接触，抗生素浓度下降，低于 MIC或消失后 细菌生长仍受到持续抑制的效应。耐药性：微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应 的 灭活物质抵抗抗菌药物，形成耐药性。（天然抗生素是细菌产生的次 级代谢物，用以抵御其它微生物，保护自身安全的化学物质 ）耐药性分类：固有耐药：固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变 的，如链球菌对氨基苷类抗生素天然耐药。 获得性耐药：由于 细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身 的代 谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生 -内酰胺 酶而对-内酰胺类抗生素耐药。 抗菌药物能治哪些病 常用抗菌药物介绍 抗菌药
5、物的耐药问题 合理使用抗生素第一节 抗菌药物一、抗菌药物能治哪些病 治疗由细菌、支原体、衣原体、螺旋体等病原体 引起的各种传染病和感染性疾病。 传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物 与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。一 般引起传染病的病原体致病力都很强。特点是有 病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性 。 感染性疾病是指由致病力比较弱的病原体或条件 致病菌所引起的某些组织器官或全身的感染。抗菌药物能治哪些病 全身感染性疾病菌血症败血症和脓毒血症 局部感染性疾病呼吸系统感染消化系统感染泌脲生殖系统感染其他 传染病被药物控制的各类烈性传染病 细菌性感染鼠疫、伤寒、百日咳、脑膜炎炭疽
6、杆菌、新生儿破伤风、白喉猩红热、结核病、麻风病、痢疾 螺旋体感染梅毒、钩端螺旋体、幽门螺旋杆菌（消化系统溃疡）二、常用抗菌药物介绍 （一）分类内酰胺类青霉素类 头孢菌素类抗 生素氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 氯霉素类 糖肽类 抗肿瘤抗生素合成抗菌药氟喹诺酮类 磺胺类抗菌药物（二）抗菌药作用机制（三）各类抗菌药物的适应证和注意事项1、青霉素类抗生素青霉素适用于溶血性链球菌、对青霉素敏感金葡菌 等G+球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、 扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿 色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭 疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、梅
7、毒、淋病 、回归热、钩端螺旋体病、放线菌病等。广谱青霉素与其它青霉素的区别l 广谱青霉素（如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌。l 本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。注意事项 用青霉素类药物前必须询问患者有无青霉 素过敏史，做青霉素皮肤试验 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救。 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强 、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统 反应（青霉素脑病）。 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 本类药物在碱性溶液中易失活。2、头孢菌素类抗生素按其发明年代的先后
8、和抗菌性能的不同而分为 一、二、三、四代。随着代数的提高，抗菌谱革兰氏阴性菌覆盖面 增大，革兰氏阳性菌覆盖面减少q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵l 第一代头孢抗菌谱头孢氨苄、头孢唑啉、头孢菌新素、头孢匹林 、头孢拉啶、头孢羟氨苄等革兰氏阳性菌包括产 青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，对肠道革兰氏 阴性菌如大肠杆菌也有效果l 第二代头孢抗菌谱 头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、 氧碳头孢，抗菌谱广泛覆盖某些肠道和上呼吸道 的革兰氏阴性菌(如流感嗜血杆菌等)，对某些耐 青霉素的肺炎双球菌有抗菌作用l 第三代头孢抗菌谱头孢噻
9、肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢他啶、头 孢克肟、头孢泊肟、头孢噻腾对革兰氏阴性菌的抗 菌谱广，头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有抗菌作 用l 第四代头孢抗菌谱正在研制和引进如头孢吡肟（马斯平）保持对假 单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性，不诱导-内酰胺酶 的产生。头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢替 坦）与第二代相似，但对厌氧菌包括类杆菌属的抗 菌活性增强注意事项 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏 史及有青霉素过敏性休克史的患者。 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾 功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合同可 能加重前者的肾毒性，应注意检测肾功能。 头孢哌酮可导
10、致低凝血酶原血症或出血，合 用维生素K可预防出血；用药期间及治疗结束后 72小时内应避免摄入含酒精饮料。3、氨基糖苷类 革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性杆菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染链霉素 阿米卡星 新霉素 卡那霉素 庆大霉素 巴龙霉素注意事项 对氨基糖苷类过敏的患者禁用 具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期 间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能， 注意观察神经肌肉阻滯症状。 肾功能减退患者应根据肾功能减退程度减量给药 。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类 药
11、物。 妊娠患者应避免使用。 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉 阻滞剂或强利尿剂同用。 临床上常用为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺 沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。诺氟沙星（氟哌酸 ）4、喹喏酮类氟喹诺酮类药物特点q广谱：G-为主，耐药菌，衣原体，支原体等q口服吸收好，组织浓度高，较少有过敏反应q胞内穿透力强q潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药适应症 呼吸道感染： 伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选( 成人)。 肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。 腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需 联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。
12、泌尿、生殖系感染： 对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓 杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等 皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻窦炎注意事项 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 18岁以下未成年患者避免使用本类药物 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物 可减少本类药物的吸收，应避免同用 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、 肌腱断裂等5、其它抗菌素的抗菌谱l 大环内酯类：克红霉素和阿齐红霉素的抗菌谱比 红霉素广，尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血杆菌， 具有良好的抗鸟衣原体复合物（MAC）的作用，克红 霉素用于幽门螺杆菌治疗，阿齐霉素治疗无并发
13、症 的衣原体感染。 l 克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌，许多葡萄球 菌（除外MRSA）有抗菌活性，肺厌氧菌脓肿和侵袭 性A族链球菌感染 l 万古霉素：革兰氏阳性菌，特别是MRSA葡萄球菌l甲硝唑抗菌谱厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好的抗菌活性，包括难 辨梭菌选择应用于滴虫病，贾第鞭毛虫病、 阿米巴病治疗，联合治疗幽门螺杆菌6、国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物比例（%）-内酰胺类 50.9头孢菌素类 31.9青霉素类 19.0喹诺酮类19.6氨基糖苷类 8.4大环内酯类 4.0其他17.17、家庭常备的抗菌药物 呋喃唑酮片：主要用 于菌痢、肠炎。不良反 应有轻度呕吐、恶心、 厌食及头痛、皮疹
14、等。 婴儿及老年人慎用。 甲硝唑片：主要用于厌 氧菌和寄生虫感染。如牙 周炎、根尖周炎、口腔溃 疡、阴道炎、盆腔感染等 。1530%病例出现不良反应，以消化道反应 最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、 腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统症 状有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻 木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量 可致抽搐。 黄连素片：用于治疗肠 道感染、腹泻。口服不良 反应少，偶有恶心、呕吐 、皮疹和药热，停药后消 失。 主要成分：盐酸小檗碱、 木香、吴茱萸、白芍 复方新诺明（复方磺胺甲基异噁唑）：用 于呼吸道、泌尿道、肠道感染。过敏体质者 或对磺胺过敏者禁用。可引起白细胞减少、 肾功能损害
15、，应注意慎用。 阿莫西林胶囊：青霉素类。用于中耳炎、 咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染；急性支气 管炎、肺炎等下呼吸道感染；及泌尿生殖道 感染等。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性 患者禁用。 诺氟沙星胶囊：为氟喹诺酮类抗菌药，具 广谱抗菌作用。用于敏感菌所致的尿路感染 、淋病、前列腺炎、肠道感染和伤寒及其他 沙门菌感染。不良反应：胃肠道反应 较为常 见。过敏反应（皮疹、皮肤瘙痒等，少数患 者有光敏反应。儿童慎用。 三、合理使用抗生素窄、强、高、敏、小、廉（一）（一） 合理用药基本原则合理用药基本原则q及早确立致病原q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案合理用药的四条标准 WHO, 2001 费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能降到最低合理用药三项基本要求：安全、有效、经济。（二）如何合理使用抗菌药物 1、消除认识误区 误区1：抗生素=消炎药（无菌性炎症） 误区2：抗生素可预防感染（导尿、手术） 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素（菌群紊乱） 误区4：新的抗生素比老的好 误区5：贵的抗生素比便宜的好误区 6：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染（菌群紊乱、耐药） 误区7：感冒就用抗生素病毒或细菌都可以引起感冒
