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1、 乳腺癌内科治疗基本原则及其进展军事医学科学院三军事医学科学院三0 0七医院七医院 乳癌内科乳癌内科电话电话 010-6694.7588010-6694.7588Songsantai2006 Songsantai2006 宋三泰2002年前10 年内注册上市的治疗乳癌新药细胞毒类药物内分泌类药物二膦酸盐类药物信号传导抑制剂紫杉醇阿那曲唑*骨膦赫赛汀*多西紫杉醇来曲唑*帕米膦酸二钠*长春瑞宾*依西美坦*唑来膦酸*希罗达*法乐通*伊班膦酸*诺雷德*前5年批准氟维司群*Lancet 2002, 360:790-92参考国外医学肿瘤学分册2003年第二期疗前米妥蒽醌+卡铂 2周期后1989-4-301
2、990-4-191989-5-30疗前 氨基导眠能11个月LAK前(1990-4-19)LAK后(1990-7-4)NCCN 治疗指南 （ 晚期乳腺癌 ）晚期乳腺癌（ IV期、转移复发）受体阳性仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移一年内曾用TAM芳香化酶抑制剂一年以上未使用TAM绝经后绝经前芳香化酶抑制剂或TAMLHRH TAM or 芳香化酶抑制剂恶化连续使用3 种内分泌治疗均失 败或出现有症状的内脏转移化疗受体阴性或有症状的内脏转移或激素治疗无反应我国乳癌内科主要问题1. 思路不清晰，评价不规范2. 轻视内分泌治疗3. 化疗与内分泌治疗堆加应用4. 药物治疗时间偏短5. 化疗剂量偏低6
3、. 辅助治疗太随意和超前无病存活复发转移完全缓解病变未控病变未控新辅助治疗乳癌手术治疗辅助治疗一线解救治疗巩固治疗二线解救治疗三线解救治疗手术前病 人手术后 复发转 移病人术后无 病存活 病 人复发转 移 CR 病 人新辅助治疗解救治疗辅助治疗巩固治疗个人判断疗效 CR、PR、SD6月 TTP、TTF 集体判断疗效 无病存活期 总存活期 免 疫 及 支 持 治 疗化 疗内 分 泌 治 疗中国大陆台湾美国日本573942651232520 55324820应该单独应用内分泌治疗应该单独应用内分泌治疗 是确有疗效的治疗手段是确有疗效的治疗手段 不需要化疗伍用保驾不需要化疗伍用保驾 1 12 2月起
4、效，并不缓慢月起效，并不缓慢 每个周期都要认真评价疗效每个周期都要认真评价疗效 效不更方，无效必改，不会延误病人治疗效不更方，无效必改，不会延误病人治疗 病变进展，序贯改用其他治疗，但同一时病变进展，序贯改用其他治疗，但同一时间段里不联合应用。间段里不联合应用。重新认识解救治疗目的重新认识解救治疗目的 反复复发转移病人不可能根治反复复发转移病人不可能根治 不仅要缩小肿瘤不仅要缩小肿瘤 更要改善生活质量更要改善生活质量 延长生存时间延长生存时间 受体阳性首先使用内分泌治疗受体阳性首先使用内分泌治疗 绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂CRPR 6月SDPD100806
5、040200 0 12 24 36 48 60月生 存 率 (%)P0.00010 12 24 36100806040200月P0.0003TAM 一线内分泌治疗AG 二线内分泌治疗J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997生 存 率 (%)尽量延长内分泌治疗用药时间尽量延长内分泌治疗用药时间 争取临床获益率（争取临床获益率（CR+PR+SD6CR+PR+SD6月），月），延长临床获益时间。延长临床获益时间。 以最小代价，获取最大的临床效益。以最小代价，获取最大的临床效益。 一旦明确进展，序贯改用其他治疗。一旦明确进展，序贯改用
6、其他治疗。 以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间，以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间，及最长的及最长的 TTP TTP 和和 TTFTTF。病变进展时间（TTP） 治疗失败时间（TTF） 开始日期：从治疗开始结束日期：1. 到病变进展日期为止； 2. 到死亡日期为止；3. 到停止治疗日期为止因病变恶化 因任何原因，停止治疗日期停止治疗日期 (1)药物反应 (2)拒治（恶化可PD ) (3)失访 (4)医嘱不当TTP 与 TTF1.病变进展（TTP）2.反应太大（TTF）3.无钱支付（TTF）其余都属不合理停药内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优 越抗癌药物的停药指征内分泌治疗尽早用于一线解
7、救内分泌治疗尽早用于一线解救 我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗 二线解救二线解救AR/BC2 AR/BC2 有效有效 19.5% 19.5% 获益获益 23.523.5月月二线解救二线解救AR/BC3 23.6% 21.0AR/BC3 23.6% 21.0月月一线解救一线解救025 30.2% 20.3025 30.2% 20.3月月 新辅助新辅助 024 55.0% .024 55.0% . 后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗优可依(依西美坦)治疗早晚与疗效关系治疗早晚 例数 有效（CR+PR） P值 例数 %一线治疗 74
8、25 33.8 二线治疗 36 5 3.9三线治疗 35 4 11.4四线治疗 10 4 40.0五线治疗 6 3 50.0 六线治疗 5 1 20.0 七线治疗 2 0 0资料不全 3 2 66.7合计 171 44 25.7 0.0197 941718.1 排除“既往”，选择解救用药1.不用既往辅助治疗用过药物2.不用既往解救治疗未控的药物3.不用既往解救一度有效，但继用无效药物4.既往有效，因 TTF 停药者，尚可考虑再用5.解救治疗时，首选既往从未用过的药物6.珍惜善待每种药物，用足剂量，争取发挥最好疗效CAF环磷酰胺阿霉素无效患者CAP 环磷酰胺阿霉素NP 长春瑞宾 铂类TP 紫杉类
9、 铂类铂类氟尿嘧啶用过辅助TAM未用辅助TAM8%23%TAM 解救来曲唑解救29% 31%NCCN 治疗指南 （ 晚期乳腺癌 ）晚期乳腺癌（ IV期、转移复发）受体阳性仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移一年内曾用TAM芳香化酶抑制剂一年以上未使用TAM绝经后绝经前芳香化酶抑制剂或TAMLHRH TAM or 芳香化酶抑制剂恶化连续使用3 种内分泌治疗均失 败或出现有症状的内脏转移化疗受体阴性或有症状的内脏转移或激素治疗无反应复发转移 病灶局部 切除局部 放疗全身化疗 内分泌治疗全身播散背景解决不了全身播散背景无从了解 是否有效亚临床病灶 继发展扩散综合治疗不要面面俱到+如果无效复发转移
10、病灶一线全身治疗有效 CR+PR 控制 CR+PR+SD病变进展 PD有效控制后恶化继续 重复立即 停止辅以局部放疗或手术二线三线全身治疗效不更方，无效必改 化疗、内分泌治疗是治疗骨转移和其他远地转移的主要手段 预防性和治疗性矫形手术治疗负重病 灶 外照射和核素治疗有助于疼痛及重要部位病变的控制 二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发 症不要放弃骨转移的内科治疗 本院 345 例骨转移患者累及内脏 211 例达 61.2 %，预后差 骨转移合并内脏转移越晚，患者生存期越长 通过骨转移全身治疗推迟内脏转移出现时间6月预后明显改观疗效指标 内分泌治疗 化疗 P 值有效率 27.8 % 25.0 % 0.
11、05中位缓解期 7.5 月 4.0 月 0.034SD 6月 20.5% 2.7%临床获益率 48.3 % 27.7 % 0.001治疗失败时间 5 月 2 月 0.000病变进展时间 5 月 2.5 月 0.000137例乳癌骨转移内分泌治疗与化疗比较（176例次）（112例次）乳癌骨转移治疗后临床获益患者的生存曲线时间（月）无临床获益者（58例） P=0.0005临床获益者（79例） 生存率33个月74个月50%根据循证医学，进行辅助治疗 辅助治疗无目标病灶，属盲目治疗 个人经验无法决定辅助治疗 只能遵循循证医学结论药物的构成，剂量的大小时间的密度，疗程的长短适合的人群CALGB 9344
12、 研究适用淋巴结阳性,ER 阴性或不明患者( AC4 T4 ) 好于 ( AC4 )ADM 60mg/m2 紫杉醇（T） CTX 600mg/m2 175mg/m2 CALGB 9741 密集化疗研究 间隔 2周，好于间隔 3周4 4 适用 1-3 个腋结阳性患者 （TAC6） 好于（CAF6）泰索帝（T） 75mg/m2 ADM 50mg/m2 CTX 500mg/m2 腋结阴性患者 CAF ，AC6BCIRG 001 试验从最大的耐受治疗，向最小的有效治疗转化。 避免术后过度治疗，但也不要轻易放弃必要的治疗。2000年美国 NIH 辅助治疗会议 淋巴结（），或肿瘤1cm，辅助治 疗； 淋巴
13、结（），肿瘤1cm，根据预后指标，确定是否辅助化疗。危险 分度淋巴 转移病灶 标本 组织 分级脉管 瘤拴HER2 表达年龄备注低（-） 2cm级（-） 低 35岁同时 具备中（-） 2cm， 级（+） 过 35岁至少 一项1-3个 低高1-3个 过4个术后乳腺癌危险分度2005 St.gallen 共识(2002年) (2004年) (2003年)ATAC 试验 IES 031试验 MA-17试验 阿那曲唑 依西美坦 来曲唑辅助化疗5 年辅助三苯氧胺是标准手段（2005年） （2005年)BIG 1-98试验 ARNO试验来曲唑 阿那曲唑 双侧卵巢切除术后。 放射去势停经至少 6 个月。 年龄60岁 已经停经，但年龄不足 60 岁自然停经12月芳香化酶制抑制剂（AIs）的绝经标准自然停经不足 1 年因化疗或 TAM 后停
