血液净化技术在急性肾损伤中的应用

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1、血液净化技术在急性肾损 伤中的应用顺德新容奇医院肾内科 赵冰峰近十年来，提出重命名的迫切性更贴切反应疾病的基本性质 对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义一、定义n在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。nRenal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；injury与failure相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地

2、步。AKIN 分期血肌酐 0. 5 mLkg 0. 5 mLkg-1-1hh-1-1超过超过12 h12 h增至基线值的增至基线值的1. 51. 52. 0 2. 0 倍倍（ RIFLERIFLE和和AKINAKIN分期分期）或或 增加增加 0. 0.3mg/dL3mg/dL（AKINAKIN分期分期） 0. 5 mLkg 0. 5 mLkg-1-1hh-1-1超过超过6 h6 h增至基线值的增至基线值的(2. 0(2. 03. 0 3. 0 倍倍) )尿量增至基线值的增至基线值的3 3倍以上或绝对倍以上或绝对 值值 354mol/ L354mol/ L且急性增高且急性增高 44mol/ L4

3、4mol/ L 0. 3 mLkg 0. 3 mLkg - 1- 1h h - 1- 1超过超过12 h12 h 或无尿或无尿12 h12 h1 1期期2 2期期3 3期期RIFLE 分期衰竭（ Failure）损伤（ Injury）危险 （Risk ）终末期肾病 （ESRD）肾功能丧失 （Loss）持续肾衰竭超过持续肾衰竭超过4 4个星期个星期持续肾衰竭超过持续肾衰竭超过3 3个月个月RIFLE（2004）和AKIN（2005）标准AKIN提出的RIFLE修订标准nAKI定义n48小时内血肌酐增高0.3mg/dl（26.5umol/L）n血肌酐增高至基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在之前

4、7天之内n或持续6小时尿量0.5ml/kg/hAKIN提出的RIFLE修订标准分期血肌酐SCr尿量1SCr增高26.5umol/L（48h内）或1.5-1.9倍基线值尿量0.5ml/kg/h持续6-12小时2SCr增至2-2.9倍基线值尿量0.5ml/kg/h持续12小时3SCr增至3倍基线值 或 SCr 353umol/L 或 已替代治疗 或 18岁以下的患者eGFR35ml/min尿量0.3ml/kg/h持续24小时 或无尿12小时AKI 分期与RIFLE 的区别主要有：1.去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；2.去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价

5、GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；3.Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。二、病因和分类n急性肾损伤的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型，狭义上讲AKI即指急性肾小管坏死（ATN）。（一）肾前性急性肾损伤 n由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。此时患者肾脏组织结 构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率（GFR ）也很快恢复。常见病因：n1急性血容量不足n在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质，7%供肾髓质，在肾缺血时 肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。具

6、体原 因有：（1）消化道失液 （2）各种原因引起的大出血（3）皮肤大量失液（4）第三间隙失液（5）过度利尿2心血管疾病n主要由于心排血量严重不足而致肾灌注不足，常见于：（1）充血性心力衰竭（2）急性心肌梗死（3）心包填塞 （4）肾动脉栓塞或血栓形成（5）大面积肺梗死 （6）严重心律失常（一）肾前性急性肾损伤 n3周围血管扩张n感染性休克或过敏性休克时有效循环血量重新分布，造成肾灌注减低。n4肾血管阻力增加n见于应用血管收缩药如大剂量去甲肾上腺素；大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂（如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等）引起前列腺素分泌减少。（一）肾前性急性肾损伤 （二）肾性急性肾损伤 n指

7、肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，约75%发 生急性肾小管坏死。病变可以发生在肾小球、肾小管 、肾间质、肾血管。n1急性肾小管坏死n包括缺血性，肾毒性，溶血性等病因。多见于各种休 克、急性溶血综合征、妊娠高血压综合征等。肾毒性 物质在急性肾损伤病因中占重要地位，在临床中很常 见，具体包括（1）抗生素（2）造影（5）生物毒（6 ）环孢素A，大剂量静点甘露醇等。n2急性肾小球及肾小血管疾病n如急性感染后肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征、全身性小 血管炎、狼疮性肾炎、IgA 肾病、肺出血肾炎综合征等。n3急性间质性肾炎n是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾 病，肾

8、脏毒性物质，X 线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。n4肾血管性疾患n如恶性或急进性高血压，肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉 血栓形成等。（二）肾性急性肾损伤 （三）肾后性急性肾损伤 n是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍（如肿瘤、结 石、前列腺增生等）所致急性肾小管坏死。n1输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性 痉挛。n2尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。n3膀胱颈梗阻。n4前列腺增生肥大或癌。n5膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。n6盆腔肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压 迫输尿管、膀胱、尿道等。诊断思路三、临床表现n（一）少尿或无尿期n一般为714

9、天（平均56 天，长者达1 月以上）。少尿期越长，病情愈重，预后愈差。常见以下改变：n1尿量减少n尿量骤减或逐渐减少，每日尿量维持少于400ml 者称为少尿，少于100ml 者称为无尿。 非少尿型ATNn指患者在进行性氮质血症期内每日尿量维持在400ml 以上，甚至10002000ml。n原因：各肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在，而相应肾小管重吸收功能显著障碍；所有肾单位的受损程度虽相同，但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重；肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，致使髓袢滤液中水分重吸收减少。n2进行性氮质血症n3水、电解质紊乱和酸碱平衡失常n

10、4心血管系统表现n5消化系统表现 n6神经系统表现 n7血液系统表现 三、临床表现n（二）多尿期n每日尿量达2.5L 称多尿，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。 三、急性肾损伤的治疗（一） 急性肾损伤的非替代治疗n 1少尿期的治疗；（1）严格控制水、钠摄入量 （2）利尿剂（3）营养支持 （4）电解质和酸碱平衡的管理（5）控制感染n 2多尿期的治疗防止补液过多，注意适当补充电解质 n 3恢复期的治疗在恢复期无需特殊治疗，应避免使用肾毒性药物。n（二）急性肾损伤的替代治疗（主要指血液净化治疗）p 血液透析 (Hemodialysis，HD) p 血液滤过 (Hemofiltration，H

11、F) p 血液透析滤过 (Hemodialfitration，HDF) p 血液灌流 (Hemoperfusion，HP) p 血浆置换 (Plasma Exchange plasmahoresis，PE)p 连续性血液净化治疗（continuous blood purification，CBP）血液净化技术的主要类型n多肽 778n肝素 11200n肌球蛋白 17000n因子D 24000n白介素1 31000n蛋白酶 35000n肿瘤坏死因子 39000-225000n氯化钠 58.5n尿 素 60n肌 酐 113n尿 酸 168n葡萄糖 180体内代谢产物的种类及分子量体内代谢产物的种类

12、及分子量nLPS 100000 nTNF-a 17400 nIl-b 17000 nIL-6 22000-29000nIL-8 8000-9000 nIL-10 35000-40000nC3a 2500 nC5a 2800n缓激肽 1060nB内非肽 4000n类脂A相关片断 2000-4000n外毒素 20000-50000n外毒素片断 小于 5000p血液透析以弥散清除为主；p血液滤过以对流及部分吸附清除为主；p血液灌流则以吸附清除为主；p小分子物质主要以弥散清除效果好；中大分子物质则 以对流及吸附清除效果好；对一些与蛋白结合率较高 的毒素，必须采用血液灌流。弥 散对 流吸 附500 50

13、0050000血液净化的原理p原理-利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，通过弥散原理，溶质从浓度高的一侧弥散到浓度低的一侧，从而达到清除血液中过高的一些代谢产物，并补充血液中需要的离子；并通过超滤清除体内过多的水分。 Dialysate OutDialysateInBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC血液透析 (Hemodialysis，HD) 血液透析的缺点pHD清除中、大分子溶质能力不佳；p血液动力学不稳定，易导致低血压；pHD因机器和水处理设备的不可

14、移动性，无法进行床边HD。p 抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一；p HD也可用于症状危重、经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救。血液透析的临床作用pHF是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排泄功能，应用高通量滤过器，将患者血液引入血滤器，使体内存贮过多的水分及溶质清除，而蛋白质及血细胞不会滤出。Blood InBlood Outtowaste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Repl. SolutionSolution血液滤过 (Hemofiltration，HF) p持续滤过可较稳定地维持体液 容量，对

15、心血管功能影响小；p中、大分子溶质清除均优于HD ，而小分子物质的清除不如HD ；p生物合成膜有较好的生物相容 性，不易激活补体使细胞活化 ；pHF可在床边进行。血液滤过的特点p利用高通量血液滤过器进行透析的同时，经机器设置的补液系统向患者体内输入置换液，同时根据患者脱水量设置超滤，通过弥散与对流的原理进行溶质清除。Repl.Repl. SolutionSolutionDialysateDialysate SolutionSolutionBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS HIGH CONCLOW CONC血液透析滤过 (Hemodialfitration，HDF) pHDF是HD和HF的联合应用，兼有两者的优点。pHDF清除小分子物质的能力优于HF，清除大中 分子物质的能力较HD显著提高。pHDF的血流动力学稳定性优于HD。 pHP是借助体外循环，通过具有广谱解毒效应的吸附剂吸附内源性或外源性毒物、药物及代谢产物的治疗方法。p血液灌流主要利用免疫吸附原理清除血中有害物质，对于脂溶性高、易与蛋白结合的