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1、医医 疗疗 质质 量量 控控 制制 与与 评评 估估 （上）（上）江苏省卫生厅基层卫生与妇幼保健处 南京医科大学公共卫生学院医疗卫生机构战斗在卫生工作的第一线，每天接触大量的群众，医疗服务的质量不仅直接反映工作的成效、病人的安危，同时还反映着行业的形象以及党和政府卫生政策措施落实的情况。医疗质量是医院管理的重要组成部分，乡镇卫生院如何抓好医疗质量，如何进行有效的质量控制和进行评估，是当前院长们应该重视和关心的问题。卫生部决定，2005年在全国各级各类医疗卫生机构中深入开展“管理年”活动，目的就是加强医疗卫生机构的质量和加强医疗卫生机构的内部管理。卫生部党组书记、常务副部长高强同志强调：向管理要
2、质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，可见当前已把管理与质量放到卫生部门着重加强的重要位置。在现代医院管理工作中，解决好医疗质量控制问题至关重要。医疗质量控制是按照医疗质量形成的规律，应用系统论、控制论、运筹模型和概率论，来加强对医疗质量的全面考核，并对医疗质量进行科学的评价。在了解医疗质量控制的方法前，有必要先了解质量和质量管理的一般概念以及医疗质量与工作质量的概念。一、质量和质量管理的概念与特点(一)质量的概念及基本特性1.概念：质量是一种产品或一项服务工作预定的要求。所谓预定要求就是该产品或服务项目的优劣程度。2.基本特性： 质量受客观因素的制约，如受技术因素、经
3、济因素、管理因素等； 质量是可以分析、区别、比较和鉴定的；质量有它自身形成的规律； 质量有预定的标准，其标准应符合客观实际；质量有一定的范围。为了进一步明确质量的概念，应该将质量特性的概念，建立在物理量概念的基础上，把它分为三种：即可分类的，可数的，可计量的。 可分类的质量特性：如分型、疾病转归等； 可数的质量特性：如个数、次数等； 可计量的质量特性：如长度、重量、流量等。各种事物的质量，一般都是由若干质量特性组成的，称为质量特性组，或质量特性群。一个质量特性组(群)中的各个质量特性之间，有的有相关性，有的则无相关性，分别称为相关质量特性和非相关质量特性。在现代科学管理中，应将质量特性归纳为特
4、性组(群)，进行质量评价。随着社会的发展和科学技术的不断进步，对质量评价有可能从只能从分类评价的质量特性，发展为可计量的质量特性。也就是说，可将不能计量的质量特性，采用代用值的方法明确变量，进行质量评价。理解质量的概念，应明确质量范围。任何事物的质量都是有范围的，质量范围不能超出本事物的质量特性，并且通过质量特性组(群)表现出来，只有质量特性组(群)才能决定质量范围。因此，只有质量要素及其管理因素所决定的质量内容才属于质量的范围。质量的范围应该根据质量特性群进行综合分析判定。凡属科学技术尚不能控制的因素，所致的高发、不成功、次数等，都不应属于质量范围。分清质量范围和非质量范围，是明确质量概念的
5、重要原则。(二)质量管理的概念质量管理是指运用计划、组织、指挥、协调、控制等管理职能，对质量系统实施的管理，是为保证和提高质量，而依据质量形成的规律，通过科学手段所进行的管理。质量管理和其它管理一样，也有自己的管理内容。产品质量管理内容，包括设计过程质量管理，制造过程质量管理等。从卫生系统工作的性质来理解，其质量管理主要有制定防病治病计划过程的质量管理，防治疾病实施过程的质量管理，后勤供应与服务过程的质量管理。但在实际工作中，一般都是按卫生系统业务分工，对卫生防疫质量、医疗质量、妇幼保健质量、计划生育技术质量、药品检定质量、科学研究质量、医学教育质量以及财务、物资、设备质量等等，分别加以管理。
6、(三)全面质量管理全面质量管理(Total Quality Control)简称(TQC)，是由美国质量管理学家费根堡姆(A.V.Feignbaum)在1961年首先提出来的。六十年代以后在美国等许多发达国家中得到广泛地应用，从七十年代末传入我国。目前，在我国工业、建筑业、商业、交通运输业以及医疗卫生单位中得到推广。现在，全面质量管理已经发展成为现代科学管理的重要方法之一，它已经发展成为建立在系统论、信息论、控制论基础上的，综合运用技术科学和管理科学的一种有效的管理方法。就企业而言，全面质量管理，是指企业为了保证和提高产品质量，综合运用一整套质量管理体系、手段和方法所进行的系统管理活动。具体地
7、说，就是组织企业全体职工和各部门参加，综合运用现代科学和管理技术成果，对影响产品质量的全过程和各因素进行控制和改进，以最少的消耗研制、生产用户满意的产品的系统管理活动。就卫生单位而言，全面质量管理是建立起医疗全过程的质量体系，从而达到最佳的卫生服务效果，最大限度地满足社会人群的健康需求。它的最大特点是从过去的事后检验和把关为主，转变为预防和改进为主的管理，从管结果变为管因素，把影响质量的诸因素查出来，发动全员和各部门参加，依靠科学管理的理论和方法，使医疗全过程都处于受控状态，从而保证提供优质的医疗卫生服务。医院进行全面质量管理，就要组织全院人员，把行政管理、技术管理、信息管理密切结合起来，建立
8、一套完整的质量管理体系，制定诊断、治疗、护理等各方面的标准并加以实施。医院进行全面质量管理，必须对每个环节中影响质量的因素加以控制，做到规范化、程序化、制度化、规格化。实现医院系统各要素在一定制约条件下的最优化，从而达到以最优质量为病人服务的目的。从系统工程的角度来说，整个医院可以称为一个大系统。这个大系统的目标是解决医院的终末质量最优化问题。一个大系统是由若干个分系统组成的。行政、医疗、后勤各个部门，都可以看成为一个分系统。这些分系统又可以分成若干个子系统。医院实行全面质量管理，必须保证每一个分系统和子系统的质量，才能保证大系统目标的实现。医院工作比较复杂，影响因素多而且面广，要实行全面质量
9、管理，就应当十分重视抓好基层子系统的质量，以保证大系统管理内容和目标的实现。(四)医院质量管理的意义意义： 质量管理是医院管理有机组成的一部分。它以其他各项专业管理为基础，又涉及到医院管理各个方面，是一项综合性的管理。 医疗质量问题是医院管理的核心。意义： 医院是以医疗技术医治疾病，为病人服务的机构，它的工作质量关系到病人的安危。 由于医院工作的特点，决定了医院工作必须以病人为主体，以医疗工作为中心，不断提高技术水平和医疗质量，这就要求对医疗质量进行管理。意义： 提高医疗质量是医院管理的一项根本方针。医院的工作人员，必须树立全心全意为人民服务的思想，而“质量第一”的思想是“以人为本”理念的具体
10、体现。(五)质量管理的特点1.质量第一的观点质量第一的观点是全面质量管理的核心。这一观点反映出质量是产品和服务的生命。它要求从产品的设计、制造到销售的全部管理，都要把质量放在首位；各项服务工作也应坚持质量第一。质量第一的观点，对卫生部门来说，更为重要。人与物不同。物质产品出现次品、残品及至废品，故然造成了经济损失，但还可以修复、“回炉”、再造，争取有所补救。而人若因医疗工作质量低劣致病、致残、致死，则既难修复，又无法再生，其损失是不可挽回的。所以，医疗卫生部门的人员，必须牢固树立质量第一的观点，既无论何时何地及处在什么情况下，都要把人民群众的健康看得高于一切，自觉坚持一切从病人利益出发，全心全
11、意地为人民健康服务。2.预防为主的观点预防为主的观点，要求把质量由事后检验，转变到事先预防上来，做好预防是保证质量的前提。以预防为主，从预防做起，事先采取对策，把可能造成质量低劣的各种因素控制起来，以达到预控质量的效果。3.用数据说话的观点质量管理的数据化观点，是指在质量管理过程中，要尊重客观实际，坚持实事求是，科学分析，用事实和数据说话，用事实和数据反映质量状态。例如，评价一种病的治疗效果，只用可能、大概、基本等模糊概念表述疗效，很难给人以明确回答。只有用治好多少例，治愈率多高等数据来表示疗效，才能得到确切的情况，从而易于鉴定其医疗质量优劣程度。4.标准化的观点标准化的观点，要求质量参数统一
12、化，这是质量管理的基础。标准化的作用有二：一是衡量质量的标准、尺度；二是进行生产、技术管理的依据。标准一般有定性标准和定量标准，定性标准最好也能数量化。为实现质量管理标准化，就应该把一切与质量有关的技术操作，人员岗位责任，物资设备的管理等都制定出质量标准，并把标准化作为法规，实现各项工作的标准化，同时做好推行标准化的组织、宣传、监督、检查工作。5.系统的观点质量管理的系统化观点，是指把质量与质量管理看成是一个完整的系统，要求对构成质量系统的诸要素实行全面管理。质量管理的系统观点，适用于各部门各行业的质量管理。按照系统的观点，为提高医疗卫生工作质量和服务质量，保障人民群众健康，就得对这一系统的各
13、要素、各环节的质量实施全面的系统的管理。二、医疗质量与工作质量(一)医疗质量的概念1.医疗质量概念医疗质量就是医疗服务的效果。如何判定医疗质量应以“病例”为质量单元。临床医疗质量的基本要求是对病人实施正确、及时、完善的诊疗和护理，达到可能达到的医疗效果。2.医疗质量的内容一般包括：诊断是否正确、及时；治疗和疗程是否合理、有效，在诊疗过程中有无对病人造成超限度的损害、合并症和感染(医疗安全性)，护理的周密性。广义的医疗质量还应包括：医疗工作效率；医疗技术经济效果，是指以较少的劳动消耗(包括活劳动和物化劳动)取得较优化的医疗效果；对病人心理及其他医学服务满足程度，如营养、卫生、环境等。全面的医院质
14、量包括医疗质量和工作质量。医疗质量是医疗服务效果的评价，所以称作终末质量(就医院四大功能来说，医院的终末质量还有教学质量、科研质量和预防保健质量，这些也往往与医疗质量直接或间接相联系)。工作质量又称环节质量，是医院管理工作、技术工作和思想工作对医疗质量的保证程度。医疗质量取决于工作质量，它是医院各方面、各个环节工作质量的综合反映。所以质量管理既要抓医疗质量，又要抓工作质量，通过工作质量来保证提高医疗质量。区别两个质量的意义在于，它有助于我们改进工作，提高医院管理水平，从而提高医疗质量。3.医疗质量的要素医疗质量要素是指形成医疗质量的基本因素。因素是多方面的，大体上可分为可控因素(管理因素)和不
15、可控因素。不可控因素是指社会因素、医疗技术发展水平、条件因素和病人个体差异因素等，它不属于质量范围。这里谈的质量要素是指前者。明确质量要素的意义，是便于抓住质量问题的主要内容，形成质量管理体系的概念，以便全面实施管理与控制。医疗质量要素有以下6个方面，即6要素：机构和人员组织配置的合理程度；思想作风教育程度；技术水平及业务训练程度；规章制度、技术标准的健全程度；设备的完好和先进程度；物资、药品器材保证程度。关于质量要素、环节质量与终末质量的关系是：着眼于质量要素，以统筹质量管理的全局；具体抓环节质量以落实措施，对质量实施控制；以终末质量进行反馈控制。（二）工作质量的概念工作质量是用以保证医疗质
16、量的措施。为了便于在实际质量管理中抓好工作质量，我们可以把工作质量分为基础管理工作质量和工作实施过程的质量。现分述如下：1.基础管理工作质量要求基础管理工作质量：医院组织结构，人员配置和智力结构，思想工作和医德、医风教育，人员素质要求和技术培训，医院技术建设、规章制度、工作规范和技术标准的建立、健全，卫生学管理，设备装备状况，物资药械供应维修状况等方面。基础管理工作质量是质量要素的展开，也是医院保持常规运行的基本条件，又是质量管理的基本条件。大体上有以下的环节：合理地设置机构，按智力结构要求配置人员；明确各类各级人员的职、责、权、利，明确各岗位上的质量责任。加强思想政治工作，进行质量教育，树立良好的医德和认真负责的医疗作风。抓好技术培训工作，不断提高技术水平。医疗工作是一项技术性很强的业务，医疗质量很大程度上取决于医务人员的医学理论知识、临床经验和技术操作的熟练程度。各级各类人员必须达到一定的技术要求才能保证医疗质量。医疗技术水平低下，不可能有高的医疗质量，所以，医疗质量管理不能离开技术水平的提高。抓好技术发展工作
