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1、胰腺解剖胰腺解剖胰腺的解剖胰腺的解剖n n胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺腺叶的动脉 ,缺乏交通支。胰腺功能胰腺功能n n胰腺为混合性分泌腺体，由外分泌腺体和内分泌腺体两部分组成。n n内分泌功能n n外分泌功能胰腺内分泌功能胰腺内分泌功能胰腺外分泌功能胰腺外分泌功能n n它的外分泌主要成分它的外分泌主要成分是胰液，内含碱性的是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化碳酸氢盐和各种消化酶，蛋白水解酶（胰酶，蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶）、胰淀弹性蛋白酶）、胰淀粉酶、胰脂酶等，其粉酶、胰脂酶等，其功能是中和胃酸，消功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。化糖、蛋白质和
2、脂肪。胰腺炎常见病因胰腺炎常见病因n n胆石症与胆道疾病胰腺炎常见病因胰腺炎常见病因n n大量饮酒和暴饮暴食胰腺炎常见病因胰腺炎常见病因n n内分泌与代谢障碍n n药物n n手术与创伤发病机制发病机制胰腺炎临床诊断胰腺炎临床诊断n n症状及体征n n实验室检查n n影像学检查症状及体征症状及体征n n临床症状临床症状 腹痛；恶性、呕吐及腹胀；发热；腹痛；恶性、呕吐及腹胀；发热； 低血压或休克；低血压或休克； 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱n n体征体征 腹胀、肠鸣音减少、腹肌紧张、压痛及反跳痛。腹胀、肠鸣音减少、腹肌紧张、压痛及反跳痛。 Grey-TurnerGr
3、ey-Turner征征 胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。 CullenCullen征征 致脐周皮肤青紫。致脐周皮肤青紫。实验室检查实验室检查n n血常规n n血、尿淀粉酶n n血清脂肪酶n nCRPn n生化检查 血糖、血钙、血脂影像学检查影像学检查n n腹部平片n n腹部B超n nCT显像高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎n n自从自从Klaskin(52Klaskin(52年年) )报告报告1 1例原发性高脂血症导致胰腺炎例原发性高脂血症导致胰腺炎反复发作以后反复发作以后,
4、 , 高脂血症与胰腺炎的相关性引起了人高脂血症与胰腺炎的相关性引起了人们的重视们的重视. . n n临床资料也证明高脂血症是急性胰腺炎临床资料也证明高脂血症是急性胰腺炎(AP)(AP)的危险因的危险因素之一素之一, , 是继胆源性是继胆源性, , 酒精性之后酒精性之后APAP的常见病因的常见病因n n急性胰腺炎与高脂血症的并存率约为急性胰腺炎与高脂血症的并存率约为12%-38%, 12%-38%, n n国外大样本资料表明国外大样本资料表明, , 高脂血症性急性胰腺炎高脂血症性急性胰腺炎(HLAP)(HLAP)占占APAP病例病例1.3%-3.8%. 1.3%-3.8%. n n我国台湾地区的
5、多中心临床流行病学研究认为我国台湾地区的多中心临床流行病学研究认为, , 急性急性胰腺炎发病率升高胰腺炎发病率升高, , 且其中高脂血症占急性胰腺炎全且其中高脂血症占急性胰腺炎全部病因的部病因的12.3%.12.3%.概述高脂血症性胰腺炎的定义高脂血症性胰腺炎的定义n n一般认为一般认为, ,胰腺炎病人的血胰腺炎病人的血TGTG值值11.30mmol/L11.30mmol/L，或血或血TGTG值虽为值虽为5.65-11.30mmol/L5.65-11.30mmol/L（500-1 500-1 000mg/dL000mg/dL），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的
6、其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎的其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎 n nAPAP的发生与血清甘油三酯的发生与血清甘油三酯(TG)(TG)值密切相关值密切相关, ,而与而与血清胆固醇值无关，故高脂血症急性胰腺炎血清胆固醇值无关，故高脂血症急性胰腺炎(HLP)(HLP)又称为高甘油三酯血症急性胰腺炎又称为高甘油三酯血症急性胰腺炎. .高脂血症的病因分型高脂血症的病因分型 原发性（基因异常） 继发性（由其他疾病引起的） 混合性高脂血症（由以上两种原因共 同导致的）。WHO 分型分型高脂血症胰腺炎的发病机制高脂血症胰腺炎的发病机制n n目前 ,尚无法清楚地阐明高甘油三酯血症加重急性胰腺炎的确切发病机
7、制.n n目前公认机制 游离脂肪酸(FFA) 胰腺微循环障碍 细胞内 Ca2+的上升发病机制发病机制-游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)(FFA)(FFA)(FFA)n n1969年Havel 提出游离脂肪酸(FFA)导致AP发病机制的假说。他认为胰腺及其周围高浓度的TG被胰脂肪酶水解后,局部产生大量FFA。正常时FFA与白蛋白结合,对细胞无毒性。若FFA过多,超出白蛋白的结合能力,就会产生组织毒性,损伤胰腺腺泡细胞和小血管,导致AP的发生。发病机制发病机制-游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)(FFA)(FFA)(FFA)n n动物实验显示 ,研究者从犬离体胰腺
8、的肠系膜上动脉和门静脉注入甘油三酯、游离脂肪酸(FFA),发现其胰腺的水肿、出血加重 ,血淀粉酶也明显升高 ,支持高脂血症引起AP和FFA对胰腺的损伤作用发病机制发病机制-游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)(FFA)(FFA)(FFA)n n在Saharia 等研究中他们用TG,FFA灌注胰腺组织，导致胰腺组织水肿，湿重增加，淀粉酶升高。FFA导致的胰腺损伤与TG相似，但是更迅速。Domschke 等发现急性坏死性胰腺炎患者血浆FFA水平较急性水肿性胰腺炎患者有持续显著的升高,反映了胰腺实质及胰周脂肪进行性坏死的过程,从临床角度证实了FFA的作用发病机制发病机制-游离脂肪酸游离
9、脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)(FFA)(FFA)(FFA)n nTGTG分解产物对腺泡细胞的直接损伤在正常情况下分解产物对腺泡细胞的直接损伤在正常情况下 , FFA, FFA与白蛋白结合与白蛋白结合 , ,这种结合物对细胞没有毒性这种结合物对细胞没有毒性 . .如如FFAFFA产生过多产生过多 , ,超出白蛋白的结合能力超出白蛋白的结合能力 , ,胰腺胰腺内高浓度聚集的内高浓度聚集的 FFAFFA就会产生组织毒性就会产生组织毒性, ,损伤胰腺损伤胰腺腺泡细胞和小血管腺泡细胞和小血管 , ,导致导致 APAP发生发生 . FFA. FFA对胰腺腺对胰腺腺泡细胞损伤的机制可能存在泡细胞损伤
10、的机制可能存在 3 3种情况种情况24: FFA24: FFA增增多诱发酸中毒多诱发酸中毒 , ,激活胰蛋白酶原激活胰蛋白酶原 , ,导致腺泡细胞自导致腺泡细胞自身消化身消化 ; ;高浓度高浓度FFAFFA可引起胰腺毛细血管内皮损伤可引起胰腺毛细血管内皮损伤 , ,导致胰腺微循环障碍导致胰腺微循环障碍 ; FFA; FFA通过细胞膜脂质过氧通过细胞膜脂质过氧化反应对细胞膜有毒性作用化反应对细胞膜有毒性作用 , ,损伤胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞. .发病机制发病机制-胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n n胰腺微循环障碍近年来胰腺微循环障碍近年来, ,胰腺微循环障碍在胰腺
11、微循环障碍在APAP的的发病及病程进展中的作用已成共识发病及病程进展中的作用已成共识n n胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺腺叶的胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺腺叶的动脉动脉 , ,缺乏交通支缺乏交通支 , ,一旦供血动脉因各种因素导致一旦供血动脉因各种因素导致循环障碍循环障碍 , ,就可诱发相应部位的就可诱发相应部位的 APAP发生发生 . .当血清当血清 TG2.15 TG2.15 mmolmmol/L/L时时, ,患者的血液黏滞度就增高患者的血液黏滞度就增高 , ,高高TGTG时时, ,因子活性、血液和血浆黏滞度均上升因子活性、血液和血浆黏滞度均上升 , ,并并使纤溶酶原激活抑制
12、物使纤溶酶原激活抑制物 (PAI21)(PAI21)活性增高干扰纤活性增高干扰纤溶溶 , ,易于形成血栓易于形成血栓 发病机制发病机制-胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n n长期 HTG血症及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)可致动脉粥样硬化以及 TG血症中大分子的乳糜微栓作用于毛细血管,使原已狭窄的血管发生栓塞 ,从而使胰腺缺血、坏死 发病机制发病机制-胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n n血清血清 TCTC、TGTG增高能诱发动脉粥样硬化增高能诱发动脉粥样硬化, ,使内皮细使内皮细胞损伤胞损伤 , ,从而使内皮合成与分泌前列环素从而使内皮合成与
13、分泌前列环素 (PGI2)(PGI2)减少减少. .高脂血症时可激活血小板高脂血症时可激活血小板, ,同时产生一种强同时产生一种强烈的缩血管物质烈的缩血管物质- -血栓素血栓素 A2(TXA2),A2(TXA2),继而导致胰腺继而导致胰腺血液循环障碍血液循环障碍 n n国外有报道将动物模型进行胰腺缺血再灌注后观国外有报道将动物模型进行胰腺缺血再灌注后观察其血清淀粉酶与胰腺组织学改变察其血清淀粉酶与胰腺组织学改变, ,发现试验组毛发现试验组毛细血管与小血管内黏附的血小板数量显著增加细血管与小血管内黏附的血小板数量显著增加, ,毛毛细血管的血小板流动速率显著下降；再灌注后胰细血管的血小板流动速率显
14、著下降；再灌注后胰腺组织显著水肿腺组织显著水肿, ,发生炎症反应。发生炎症反应。发病机制发病机制-细胞内细胞内细胞内细胞内 Ca2+Ca2+的上升的上升的上升的上升n n近年来有研究指出近年来有研究指出 , ,高脂饮食可以导致细胞膜和高脂饮食可以导致细胞膜和细胞器膜脂肪酸含量及其构成的比例发生变化细胞器膜脂肪酸含量及其构成的比例发生变化 , ,因此影响信号传导过程因此影响信号传导过程 , ,引起细胞内钙的异常增引起细胞内钙的异常增加加 . .而钙离子是细胞内重要的第二信使而钙离子是细胞内重要的第二信使, ,参与细胞参与细胞内众多的生理功能和代谢过程内众多的生理功能和代谢过程, ,包括酶原激活、
15、细包括酶原激活、细胞凋亡。胞凋亡。n n又有实验发现又有实验发现, ,分离高脂肪饮食的大鼠胰腺腺泡细分离高脂肪饮食的大鼠胰腺腺泡细胞胞 , ,再予再予 CCKCCK刺激后刺激后 , ,其细胞内其细胞内 Ca2+Ca2+的上升高于的上升高于正常细胞正常细胞. .细胞释放的淀粉酶、细胞释放的淀粉酶、LDHLDH也明显上升也明显上升; ;当给予不同浓度的棕榈酸刺激胰腺腺泡细胞当给予不同浓度的棕榈酸刺激胰腺腺泡细胞 , ,细细胞内胞内 Ca2+Ca2+持续上升持续上升 ( (主要来自于内质网主要来自于内质网 ), ),而细胞而细胞内钙的上升己经被认为是细胞酶原激活的重要途内钙的上升己经被认为是细胞酶原
16、激活的重要途径之一径之一 临床特点临床特点n n1.1.血血TGTG值显著升高值显著升高: :基础血基础血TGTG值值( (入院后空腹入院后空腹, ,且尚且尚未进行输液等治疗的血清未进行输液等治疗的血清TGTG值值)11.30mmol/L)11.30mmol/L是最是最为重要的特征为重要的特征n n2.2.乳状血清乳状血清: :当血当血TGTG值值11.3mmol/L,11.3mmol/L,血清均为呈乳血清均为呈乳状。血状。血TGTG值在值在5.65 -11.30mmol/L5.65 -11.30mmol/L之间但血清呈乳之间但血清呈乳状者状者, ,亦应诊断为高脂血症性胰腺炎亦应诊断为高脂血症
17、性胰腺炎n n3.3.血淀粉酶测定血淀粉酶测定: :约约50%50%的高脂血症性胰腺炎病人的高脂血症性胰腺炎病人血淀粉酶测定值在正常范围血淀粉酶测定值在正常范围, ,这是由于这是由于HLGHLG病人血病人血液内存在一种淀粉酶活性抑制物所致。液内存在一种淀粉酶活性抑制物所致。这种非脂这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性的活性临床特点临床特点n n4.高脂血症类型:高脂血症胰腺炎见于型，型及型高脂血症(Frederickson分类)，这三型的主要化学成分均为TG。n n5.有饮酒，糖尿病，甲状腺功能减退，慢性肾病，妊娠以及较长期服用利尿
18、剂，-2阻滞剂，雌激素，糖皮质激素，西咪替丁等药物病史妊娠期如何引起胰腺炎？妊娠期如何引起胰腺炎？n n妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎（APPAPP）并不）并不 见，据报道见，据报道发生发生率为率为110110，胆道疾病为其主，胆道疾病为其主要病因，占要病因，占67%100%67%100%，在非胆源性因素中，高脂血症引起的约占，在非胆源性因素中，高脂血症引起的约占3%3%1 1。多发生在。多发生在妊娠末期。妊娠末期。n n妊娠期妊娠期由于受由于受雌激素雌激素、绒毛膜促性腺激素绒毛膜促性腺激素、催乳素催乳素等多等多 激素激素的影响，的影响，血清血清TGTG多升高。多升高。此外，妊娠期常摄入
19、高脂、高蛋白的饮食也是诱发此外，妊娠期常摄入高脂、高蛋白的饮食也是诱发APPAPP的一大原因。妊娠合并高脂血症的一大原因。妊娠合并高脂血症性胰腺炎的性胰腺炎的临床临床特点为血特点为血TGTG值显著升高，乳状血清；血值显著升高，乳状血清；血淀粉淀粉酶值常呈低水平升高或在酶值常呈低水平升高或在正常范围内，诊断标准除有胰腺炎的临床表现外，血正常范围内，诊断标准除有胰腺炎的临床表现外，血TGTG值应值应 11.30 11.30 mmolmmol/L/L；若血；若血TGTG值在值在5.6511.30 5.6511.30 mmolmmol/L/L之间，但血清呈乳状者，在排除其他胰腺炎常见病因后亦可诊之间，
20、但血清呈乳状者，在排除其他胰腺炎常见病因后亦可诊断断3 3。其治疗原则与非孕期一致，以非。其治疗原则与非孕期一致，以非手术手术治疗为主，同时治疗为主，同时注意注意控制控制血血TGTG水平（水平（5.65 5.65 mmolmmol/L/L），必要），必要时行时行血液血液透析透析，预防复发。手术治疗主要用于非手术治疗不佳或，预防复发。手术治疗主要用于非手术治疗不佳或重症胰腺炎合并有重症胰腺炎合并有感染感染坏死的，重点是腹腔引流及缓解腹腔内高压，去除腹腔坏死的，重点是腹腔引流及缓解腹腔内高压，去除腹腔内毒内毒性性物质及术中、术后冲洗。此外，妊娠晚期患者在保守治疗过程中如病情恶化则应尽快物质及术中、
21、术后冲洗。此外，妊娠晚期患者在保守治疗过程中如病情恶化则应尽快终止妊娠。本例患者血终止妊娠。本例患者血TGTG值显著增高，而值显著增高，而MRIMRI胰胆管成像排除了胆道结石所致胰腺炎，胰胆管成像排除了胆道结石所致胰腺炎，考虑为妊娠晚期高脂血症所致胰腺炎，在治疗过程中及时终止了妊娠，进行了有效的考虑为妊娠晚期高脂血症所致胰腺炎，在治疗过程中及时终止了妊娠，进行了有效的血液透析使血脂迅速下降至正常水平，同时积极内科治疗，改善全身血液透析使血脂迅速下降至正常水平，同时积极内科治疗，改善全身中毒中毒症状及减少症状及减少并发症，从而有效地改善了患者的预后。并发症，从而有效地改善了患者的预后。 诊断诊断
22、n n首先是首先是APAP的诊断的诊断n n在实验室检查上，在实验室检查上，50%50%以上的以上的HLPHLP患者血、尿淀粉患者血、尿淀粉酶在正常范围酶在正常范围n n脂肪酶活性通常与淀粉酶活性平行，但是还没有脂肪酶活性通常与淀粉酶活性平行，但是还没有很多关于很多关于HLPHLP脂肪酶的报道。脂肪酶的报道。诊断诊断 大多数大多数HLPHLP患者在起病后患者在起病后24-4824-48小时内小时内TGTG水平显著水平显著下降。这是由于禁食使胃肠道来源的乳糜微粒数下降。这是由于禁食使胃肠道来源的乳糜微粒数量减少，同时低热量静脉补液开始后肝脏合成、量减少，同时低热量静脉补液开始后肝脏合成、分泌分泌
23、VLDLVLDL也减少造成的。因此，如果怀疑是也减少造成的。因此，如果怀疑是HLP,HLP,腹痛后应尽快测腹痛后应尽快测TGTG水平水平 在在AP AP 患者提示为患者提示为HLPHLP的最强的线索是出现乳糜状的最强的线索是出现乳糜状血清。其他危险因素是服用已知导致血清。其他危险因素是服用已知导致HTGHTG的药物和的药物和有有HTGHTG家族史。家族史。 治疗治疗n n一般治疗n n特殊治疗：血浆置换治疗 n n 降脂药物 n n 刺激LPL活性治疗 一般治疗 n nHLP的基本处理原则与其他原因引起的胰腺炎相似，包括禁食、营养支持、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循环等。n n治疗HLP的关键在于
24、降低TG，血TG浓度若能降至5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的进一步发展。特殊治疗血浆置换特殊治疗血浆置换n n血浆置换：血浆置换治疗高脂血症引起的急性胰腺炎目前尚缺乏大规模的临床证据.n n现有研究认为早期一或两次血浆置换治疗是高脂血症性胰腺炎的有效而且安全的治疗方法。特殊治疗刺激特殊治疗刺激LPLLPL活性活性n n临床实践证实静脉用肝素和胰岛素能通过刺激LPL活性，缓解高甘油三酯血症，且治疗安全有效。n n LPL生理功能是催化CM和VLDL核心的TG分解为脂肪酸和单酸甘油酯，以供组织氧化供能和贮存 。特殊治疗特殊治疗降脂药物降脂药物 n n贝特类调脂药，如吉非诺齐、安妥明，可以降低
25、血TG水平、同时升高HDL水平，是治疗原发性高甘油三酯血症的一线用药。它不仅能够直接升高LPL水平，而且能通过增加肝脏对脂肪酸的摄取、加速LDL颗粒的清除、刺激胆固醇的逆转运、减少HDL和VLDL的转换来减少肝脏TG的合成、降低血浆TG水平。n n他汀类调脂药，如氟伐他汀、氯伐他汀等，是HMG-CoA抑制剂，主要降低血胆固醇水平，也有一定的降TG的作用，但一般不作为高甘油三酯血症的首选 预防预防n n对于HLP病人来说，控制促发因素如：戒酒，减肥，停止导致血脂升高的药物，治疗糖尿病，甲状腺功能减退症是一项长期任务。n n饮食控制:脂肪摄入（包括饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸）限制在摄入总热量10%至15%。中链脂肪酸可以作为脂肪热量来源，与长链脂肪酸相比，中链可以直接吸收进入门静脉被肝脏吸收，不依赖乳糜微粒的形成 。22pk论坛 http:/ 栕潧獉
