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1、肠内肠外营养1l国内临床流行病学调查显示我国有30%-70% 的住院病人在入院时或住院期间存在营养不良 。国外住院病人的营养不良发生率也有较多报 道。众多的临床经验告诉我们：大部分病人都 处于营养不良的风险之中。营养不良发生以后 ，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高 ，康复期延长，住院期延长，临床花费增加。 及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营 养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复 期和住院期。可见临床营养支持十分重要和必 要 2肠外营养与营养制剂的选择肠内营养与营养制剂的选择3目的：是维持体重，而不是增加体重；供应量过 高可能因过度喂养增加脏器负荷 要求：需同时考虑总能量摄入，以
2、及供能的生热 营养素比例 观点的更新：例如选择性手术患者不存在能量代谢的 显著增高，败血症患者能量代谢仅轻度增加，只有重大 创伤或非常严重败血症患者的能量消耗，在一段时间内 会增加20%40%。早期“静脉高营养”的概念，带来 一系列严重代谢性、感染性并发症。 1、能量：4能 量允许性低摄入(permissive under feeding)概念： 纳入5个高质量RCT的系统评价，结果提示围手术期 相对低能量（1520kcal/kg.d），有利于减少感染并 发症与费用支出，缩短住院时间。 产能营养素比例：肠外营养须强调双能量来源的重 要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应 占非蛋白能量3
3、0%50% 。对于蛋白质，肠外营养 中0.81g/kg.d即可，但个体差异大，有些患者可能须 达到2g/kg.d52、水、电解质l需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血 电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病 情，选择肠内或肠外途径补充。l大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量 营养素浓度的设计依据是每天摄入约2000ml 可满足每天营养素需要量。如只能达到需要量 的50%或更少，电解质或微量元素的摄入量 就相应减少，因而可能不足，此时尤其需要注 意补充 63、维生素与微量元素 l如果文献证据未达到制订RNI值强度时，则采 用AI值；l注意纠正亚临床缺乏状态：无临床症状，但机 体已经历系
4、列生化或生理改变 ，有必要额外 补充微量营养素，尤其是抗氧化营养素；l 但总体上讲，目前支持有关具体剂量的证据 不足。7一、氨基酸人体每天必需补充一定量氨基酸，包括 必需氨基酸。在严重分解代谢、明显的蛋 白质丢失或重度营养不良时需要增加补充 量。 此外，在有些特殊情况下，有些氨 基酸成为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷 氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸。81、目前缺乏有效证据确定最佳氨基酸组 成配方 2、在肠外营养中，如没有特殊代谢限制 ，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的 平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸9谷氨酰胺的作用： 谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸 ，是条件必需氨 基酸，在分解性代谢疾病过程中是必需
5、氨基酸。 大量人体和动物研究均证实谷氨酰胺对于免疫、胃肠 功能的重要性。 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低 外科患者感染风险，缩短住院时间，而且有剂量关系 。只有达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg. d） 对临床结局的影响方显现出统计学意义。因此，较大 剂量的谷氨酰胺双肽（按谷氨酰胺计，最大剂量可达 0.57 g/kg.d）可能有更好效果。 10脂肪乳剂是肠外营养时机体的能量 来源之一。20世纪60年代开始用在临床 ，50年多来，从最初的长链脂肪乳剂到 最近出现的鱼油脂肪乳剂已经有多种类 型的制剂在国内使用。除供能外，脂肪 乳剂尚可提供必需脂肪酸。二、脂肪乳剂
6、11l20世纪90年代以前，对于肠外营养中是否必须 包含脂肪乳剂，尚存在一定争议；l目前已经肯定了脂肪乳剂在PN中的重要性，与 糖类共同为PN中两大能量来源；l 中链脂肪乳剂的应用：为了降低长链脂肪乳剂 介导的过度炎性反应，以及葡萄糖的过多摄入， 可用中长链各占50%的脂肪乳剂。12l鱼油在脂肪乳剂中的应用：传统的脂肪乳剂产 品不含鱼油，对于肠外营养患者，可能导致-3 脂肪酸缺乏；到20世纪90年代后期，可供静脉 输液的鱼油脂肪乳剂上市后，临床研究发现鱼 油脂肪乳剂可以改善预后，有降低感染发生率 的趋势；l 结构脂肪乳剂的诞生：将长链（如豆油）和中 链甘油三酯（如椰子油）水解后，再重新经系 列
7、化学加工与甘油分子经化学结合后得到的就 是结构脂肪乳剂。 目前仅有动物实验结果发现 结构脂肪乳剂比物理混合的中长链脂肪乳剂在 促进氮平衡、改善肝脏蛋白质合成等方面有更 好的效果 13肠外营养与营养制剂的选择14TPN的应用准则 美国肠内肠外营养协会理事会（ASPEN）1986TPN作为常规治疗的一部分：病人不能从胃肠道吸收营养 大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口 腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食 中度重度急性胰腺炎 胃肠功能障碍引起的营养不良 重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良， 胃肠功能在5-7天内不能恢复15肠外营养适应症大手术710天内不能从肠道获
8、得足够的营养，如全结肠 切除术、食道胃切除术、全盆腔清扫术、主动脉瘤切除 术等 中度应激：710天内不能进食，如中度创伤、30 50%的烧伤、中重度急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等 肠瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者 需进行大手术、大剂量化疗或其他原因的中度营养不良 病人，在治疗前7l0天给予TPN 炎性粘连性小肠梗阻，改善营养24周后再手术，等待 粘连松解16肠外营养的应用价值不大轻度应激（创伤）而营养不良，且胃肠功 能在10天以内能恢复的病人。 20%的烧伤、轻度急性胰腺炎、轻度软 组织损伤 手术后（应激后）短期内胃肠功能即能恢 复者 已证实疾病不能治疗的病人，如癌肿已有
9、 广泛转移又无治疗方法17肠外营养禁忌症胃肠道功能正常，能获得足量的营养 估计TPN应用不超过5d 需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时 间 病人的预后提示不宜应用TPN，如病人已进 入临终期；不可逆的昏迷等18肠外营养l能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源19双能源的优点lIntralipid是等渗的，单位体积含热卡量高lIntralipid和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系 统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮 平衡所消耗的能量相对较少l能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、 肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻 肺组
10、织负荷l水、钠潴留显著减少l防止必需脂肪酸的缺乏20肠外营养液的组成l脂肪乳注射液 l氨基酸注射液 l水溶性维生素 l脂溶性维生素 l元素21肠外营养l脂肪乳注射液(10%、20%、30%) 精制豆油、中链甘油三酯(MCT)、 甘油、卵磷脂、其它成分：氢氧化 钠、注射用水 22l为机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃肠 外营养补充能量及必需脂肪酸l预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症l为经口服途径不能维持和恢复正常必需脂 肪酸水平的病人提供必需脂肪酸脂肪乳注射液适应症23成人静脉滴注l按脂肪量计，每天最大推荐剂量为3g(甘油三酯)/kgl提供的能量可占总能量的70l10、20脂肪乳注射液500ml的输注
11、时间不少于 5小时；30脂肪乳注射液250ml的输注时间不少 于4小时。下列药品可加入本品内：1维他利匹特(成人)维他利匹特(儿童)；2水乐维他脂肪乳注射液用法24脂肪乳注射液不良反应l可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐l即刻和早期副作用 高过敏反应(皮疹、荨麻疹)，呼吸(如呼吸急促)、循环影 响(如高血压低血压) 溶血、网状红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常 勃起等l迟发副作用 长期静脉营养时即使不用本品也会有短暂的肝功能指标 的异常 偶可发生静脉炎，血管痛及出血倾向。 l病人脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可能导致 脂肪超载综合征25禁忌征l慎用于脂肪代谢功能减退的患者，
12、如肝、肾 功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺 机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者慎用l严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠，急性血 栓栓塞伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒败血 症状态，脂类栓塞急性心肌梗塞和中风， 酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷脂肪乳注射液使用26氨基酸注射液l可提供完全、平衡的18种必需和非 必需氨基酸，其中含有酪氨酸和胱 氨酸，用以满足机体合成蛋白质的 需要27适应症：对于不能口服或经肠道补给营养以及营养不能满足需要的患者，可静脉输注氨基酸注射液以满足机体合成蛋白质的需要氨基酸注射液28氨基酸注射液l不良反应极个别病人可能会出现恶心、面部潮红、多 汗。同所有高渗溶液一样，从周
13、围静脉输注有可 能会导致血栓性静脉炎。本品输注过快或给肝肾 功能不全患者使用时，有可能导致高氨血症和血 浆尿素氮的升高。 29氨基酸注射液禁忌征肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用 30氨基酸注射液用法与用量成人：根据病人的需要，每24小时可输注5001000ml31氨基酸溶液的临床合理选择与应用初期的PN氮源为水解蛋白，称为第1代氨基酸产品 。自70年代起逐渐被结晶氨基酸溶液所取代，水解 蛋白相对于结晶氨基酸有许多缺点l水解蛋白溶液含有大量氨离子，增加了敏感个体发 生高氨血症的潜在危险和肝脏损害。l酶水解而产生的水解蛋白是氨基酸和肽的混合溶液 ，其中肽在肠外途径给予时易引起过敏
14、反应(发热 等)。l水解过程中要释出不溶解于水的胱氨酸和酪氨酸而 形成沉淀，这两种氨基酸对早产儿是必需的。32l第2代氨基酸又称为不平衡氨基酸溶液：所谓不平衡是指溶液中必需氨基酸和非必需 氨基酸比例不平衡，早期过分强调了必需氨 基酸的重要性。如11氨基酸-912(上海)，氨复 命11s(天津) 等。 l其缺点 酸碱紊乱，主要是酸中毒，引起酸中毒的 原因是氨基酸溶液中的碱性氨基酸(精氨酸 ，赖氨酸)采用盐酸盐形式，氯离子特别高 ，因此这类氨基酸易致高氯性酸中毒。氨基酸溶液的临床合理选择与应用33第3代氨基酸，即平衡氨基酸溶液，主要适用 于普通成人的营养支持，配方的特点是l必需氨基酸与非必需氨基酸
15、比例约为1：1；l溶液中去掉了氯离子，碱性氨基酸由盐酸盐 改为醋酸盐形式，避免高氯性酸中毒的发生l主要品种有15-氨基酸823(上海)，氨复命14s( 天津)，凡命Vamin(无锡华瑞)，乐凡命 Novamin(无锡华瑞)，18-氨基酸500(上海， 广州等)氨基酸溶液的临床合理选择与应用34平衡氨基酸溶液应用于早产儿、新生儿和婴 幼儿PN有以下不足： l甘氨酸含量过高：由于胆汁酸主要与甘氨酸 和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸和牛磺胆汁酸 ，两者有竞争与胆汁酸结合作用，正常情况 下它们有一定比例。甘氨胆汁酸对肝脏有毒 性作用，而牛磺酸有护肝作用，如血中甘氨 酸过多对肝脏不利。 l胱氨酸、酪氨酸含量低
16、：由于它们难溶解， 配方中不能达到合适量，而它们又是早产儿 ，新生儿的必需氨基酸。因此它们应用于早 产儿、新生儿PN不够合理。氨基酸溶液的临床合理选择与应用35第4代氨基酸又称专科或专病用氨基酸，主 要包括： l肝病用氨基酸溶液(15-氨基酸800，安肝平 等)； l肾病用氨基酸溶液(肾必安等)； l创伤用氨基酸溶液(15-氨基酸HBC)； l小儿专用氨基酸溶液，主要产品有小儿氨基 酸注射液(上海)，爱咪特(天津)， Trophamine(美国)，Neopham(美国)， Vaminlac(瑞典)等。氨基酸溶液的临床合理选择与应用36谷氨酰胺(Gln)在PN中的重要作用l是人体内含量最多的非必需氨基酸，为体内合成嘌 呤，嘧啶及核苷酸提供氮的前体l是一种高效能量物质。l是许多重要代谢反应中的底物和调节物质，是肠道 粘膜细胞及各种快速生长细胞(如淋巴细胞，成纤 维细胞，巨噬细胞)的必需物质，有人称之为组织 特需营养物l在饥饿、创伤、感染、手术等分解
