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1、病例分享之 非AMI心电图ST段抬高原因分析苏斌杰 宁波市第九医院ICU病例1 患者，男性，70岁 主诉：突发意识不清2h 体征：神志不清，P110次/分，BP测不测， 呼吸困难，氧合指数低，双瞳孔4mm，对 光反射迟钝，两肺未及明显啰音，心律尚 齐 正在静滴阿洛西林实验室检查 急诊血常规：WBC10.9*109/L，N9.4*109/L ，N#86.5% 肌钙蛋白I 阴性 生化：K 2.3mmol/L，GLU mmol/L 血气：PH7.2，PO2123.6mmHg， PCO245.3mmHg，Lac11.9mmol/L心电图急诊抢救措施：1、气管插管 机械通气 2、3路外周静脉快速补液 3
2、、肾上腺素针 1mg iv、去甲肾上腺素针4mg ivvp、多巴胺针100mg ivgtt 4、甲强龙针80mg iv 5、阿司匹林肠溶片 150mg bs 经上述治疗，效果不佳 ，血压不升进一步治疗措施 心脏彩超评估：未见明显节段性收缩异常EF60% 中心静脉穿刺置管输液 (效果更佳) 血压逐渐回升 ICU进一步治疗 ：当日血压，神志转清，停 血管活性药物 次日脱机拔管转心内科诊断STEMI（下壁）？心源性休克？OR 过敏性休克思考 过敏性休克可能性大 考虑急性分布性休克导致心肌缺血or应激性 心肌病or冠脉痉挛 急性下壁心肌梗死血栓自溶不能完全排除病例2 患者男性，47岁， 发作性胸痛8
3、h，加重1.5 h 查体：血压80/50 ，双肺未及干啰音，心率 44次/min，无杂音。（摘自中华心血管病杂志：右冠状动脉痉挛导致急性下壁心肌梗死及电风暴一例 ）入院检查 肌钙蛋白I50%。 意识恢复后1 h复查心电图，示窦性心律， 、aVF导联ST段回落至等电位线。复查心电图冠脉造影 急诊CAG：左主干正常；左前降支中段可见 肌桥，收缩期压缩70%；左回旋支未见狭窄 ；右冠状动脉未见狭窄，未见血栓影。 患者未行PCI。复查 TNI25 g/L。 CK 5407 U/L，CK-MB 283 U/L，AST 388 U/L ，LDH 677 U/L。后续治疗 阿司匹林 氯吡格雷 地尔硫 他汀等
4、讨论 CAG检查发现10%15%的急性心肌梗死患 者冠状动脉未见狭窄病变。 心电图改变提示存在心肌缺血与冠状动脉 痉挛有关：冠状动脉痉挛的发病机制目前 尚未完全明确，与遗传因素、吸烟、饮 酒、劳累、心理应激、运动、自主神经张 力过高、冠状动脉内斑块破裂、冠状动脉 支架置入和硝酸甘油突然撤药等有关。 Lanza等认为，冠状动脉痉挛与血栓形成互为 因果关系，持续冠状动脉痉挛可引起缺氧、血 管内皮细胞损伤、血小板激活和黏附，从而诱 发血栓形成，发生急性心肌梗死。 本例患者的冠状动脉造影示右冠状动脉未见狭 窄病变，无血栓形成，血流TIMI 3级；心电图 为三度房室传导阻滞，下壁导联STT动态演 变；服
5、用地尔硫 治疗后未再发作胸痛。 考虑右冠状动脉痉挛是引起急性下壁心肌梗 死。 但是，本例患者虽未见右冠状动脉狭窄病 变、斑块和血栓，仍不能除外血栓自溶和 无法识别的轻度粥样硬化斑块破裂的可 能。非AMI心电图ST段抬高鉴别1伴心肌损伤或坏死的ST段抬高可伴有病理性 Q波、ST-T动态改变及心肌酶谱升高，与 AM|类似。 常见坏死性病毒性心肌炎、自身免疫性疾 病伴心肌损害、心肺复苏后及纵隔或心脏 肿瘤直接浸润心肌等。非AMI心电图ST段抬高鉴别1 与AMI区别：发病时ECG坏死、损伤性改 变显著而胸痛相对较轻甚至无胸痛，心肌 酶升高相对不显著 (一般望轻中度升高) ，尤其是CKMB甚至可在正常范
6、围。除心脏或纵隔肿瘤直接浸润心脏外， 病理性Q波常呈一过性可逆性，心肌损害程 度均一，多数呈Qs或QR型，经适当治疗在 短期(37 天)内消失。非AMI心电图ST段抬高鉴别1经适当治疗，抬高的ST段常存短期内下降 ， 且无对应性ST段压低。 病理性Q波与ST段抬高发生的导联不吻合， 且不能用某支冠状动脉阻塞解释。 此外，上述各种原同所致的ST段抬高有其各 自基本疾病的 临床特点，经详细检查不难 鉴别。非AMI心电图ST段抬高鉴别2不伴心肌损伤或坏死的ST段抬高亦可伴有病 理性Q 波、ST-T动态改变。 常见早期复极综合征、Brugada综合征、脑 血管疾病、肺栓塞、高钾血症、心脏外压 性肿瘤等
7、。非AMI心电图ST段抬高鉴别2 与AMI区别：心肌酶谱及其同功酶、心肌 肌钙蛋白I均正常。 Brugada综合征有特征性ECG改变，即V1 V3导联ST段 呈尖峰样抬高伴有完右，QT间 期正常，易诱发VT、VF。 早期复极综合表现右胸导联ST段抬高可类 似于AMI，但常同时伴左胸导联ST凹面向上 抬高、明显J波、T波对称性增高及ST-T融合 等，且抬高的ST段在运动、吸入硝酸甘油或 使用异丙肾 上腺素后可降至等电位线。非AMI心电图ST段抬高鉴别2肺栓塞典型心电图SIQIIITIII，临床症状鉴 别。 高钾血症最初心电图上出现高尖的T波， QRS波群增宽，P-R间期延长，P波降低或消 失，最终QRS-T波融合，形成典型的高血钾 正弦波形。 脑血管疾病除ST段抬高外， 常伴有宽大直 立或深倒的T波，QT间期延长；心脏性肿 瘤ST-T改变相对较固定，短期内变化较少。 此外，两者有各自的临床及影像学特征， 经详细询问病史、休检及影像学检 查，作 出鉴别亦不难。小结 非AMI 心电图ST抬高可见于：心脏：早期复极综合征、心包炎、心包积 液、心肌肥厚、扩张型心肌病、冠脉痉 挛、室壁瘤等。 非心脏：肺栓塞、高钾血症、心肺复苏 后、脑出血、重症胰腺炎等。 鉴别需结合病史、症状、体征。谢谢聆听！
