2013第7版神经内科本科教学第十章中枢神经系统感染

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1、Infectious of the Central Nervous System第十章 中枢神经系统感染性疾病神经病学(第 7版)1CNS病原体n 细菌 n 病毒 n 真菌 n 寄生虫 n 螺旋体 n 立克次体 n 朊蛋白n 脑膜 n 脑实质 n 脊髓 n 脊髓膜概念2n 神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus)n 血行感染概念n 直接感染CNS感染途径3第一节 病毒感染性疾病4一、单纯疱疹病毒性脑炎一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE) HSV感染引起的急性感染性疾病-急性坏死性 脑炎 最常累及颞叶

2、、额叶及边缘系统，引起脑组织 出血性坏死和或变态反应性脑损害。5nHSV-2主要潜伏在骶神经节，感染性器 官nHSE多由HSV-1引起，口腔、呼吸道原发 感染，潜伏在三叉神经节， 感染成人。少 数儿童&青年为原发性感染。10%由HSV-2 引起，多原发且主要发生在新生儿（经产 道感染）n HSV-嗜神经 DNA病毒病因&发病机制6病理脑组织水肿、软化、出血、坏死，以 颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面明显 。不对称分布。镜下见血管周围淋巴 细胞浸润形成袖套状，神经细胞变性 坏死，胶质细胞增生。神经细胞和胶 质细胞核内嗜酸性包涵体，内含疱疹 病毒颗粒和抗原。7病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部

3、)8淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体病理91. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月 临床表现102. 临床常见症状: 头痛、轻度意识障碍人格改变&记忆丧失、 偏瘫偏盲、失语、共济失调、不自主运动 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安&幻觉)3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(谵妄昏迷）或去皮质状态, 早期即可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡临

4、床表现11脑脊液 压力正常或升高 细胞数增多（1:80,呈4 倍增加(2次) ；血/脑脊液抗体40； Y 早期快速诊断: HSV-DNA(+)（发病2周内送检 ）Y CSF一般不能分离出病毒 辅助检查12脑电图 弥漫性异常, 以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期13n 局灶性低密度区 n 散布点状高密度(颞叶常见) 4-5天内可正常辅助检查影像学检查-CT14额颞叶局灶性水肿, T1WI低信号、T2WI高信号T1T2影像学检查-MRI辅助检查15辅助检查脑活检：金指标淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体16口唇或生殖道疱疹史,

5、 急、重，上感前驱症状 精神症状、意识障碍, 癫痫发作、局灶 性神经体征 CSF红白细胞数增多。 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断临床诊断依据17诊断辅助检查依据Y HSV特异性抗体显著变化趋势Y活检、病理发现细胞核内包涵体；原位杂交发 现病毒核酸Y PCR检测 HSV-DNA(+)（发病2周内送检）Y 脑组织、CSF病毒分离、培养、鉴定。 18E 发热头痛&呕吐E 癫痫发作: 全身或部分性发作E 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构E 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力等减退或丧失E 局灶神经组织损害症候:

6、失语偏盲偏瘫脑神经核性麻痹&肌张力增高等E 颈强脑膜刺激征(+) 严重者可有意识障碍, 发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点19 肠道病毒性脑炎: 夏秋多见恢复较快病后2-3周自愈病初胃肠 道症状PCR查病毒核酸 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史病情轻预后好&CT无出血性坏死、CSF检出 该病毒抗体鉴别诊断20 巨细胞病毒性脑炎:少见,常见于免疫缺陷者亚急性或慢性体液 见巨细胞PCR 急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损脑白质受损 为主，症状多样，精神症状、癫痫少见，MRI 多发脑白质病变，免疫抑制剂有效，病毒学检 查阴性。鉴别诊断21 无环鸟苷(阿昔洛韦): 抑制病毒DNA

7、合成副作用: 皮疹震颤癫痫发作谵妄血尿&血清转 氨酶暂时升高等，疑诊者可诊断性治疗 更昔洛韦:治疗1. 抗病毒治疗 早期诊断和治疗是降低死亡率的关键2. 免疫治疗W 干扰素转移因子 22治疗5. 对症支持治疗W 重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, W 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 W 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 W 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道感染等并发症 W 恢复期康复治疗 3. 肾上腺皮质激素4. 抗菌治疗W 减轻炎症反应及水肿W 合并感染者相应治疗23第三节 新型隐球菌脑膜炎24皮肤上呼吸道粘膜为条件致病菌 宿主免疫力低下时致病 鸽子饲养者高发新

8、型隐球 菌最常见的神经系统真菌感染病因&发病机制n新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生 全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见25脑膜增厚&血管充血脑组织水肿，脑回变平，脑沟脑池肉芽肿、 结节、脓肿，脑室扩大蛛网膜下腔胶样渗出物病理大体+脑膜淋巴细胞浸润 +脑膜脑池脑室&脑实质有大量隐球菌+脑实质很少炎症反应镜下26n 头痛持续性进行性加重 间歇性n 早期低热1. 起病隐袭, 进展缓慢n 免疫低下可急性发病发热无发热, 头痛&呕吐n 可发现全身性真菌感染证据临床表现27 明显的颈强& Kernig征 颅内压增高体征：眼底n 脑室梗阻-脑积水 局灶性体征：肉芽肿n 蛛网膜粘连颅神经受损n 脑实质

9、受损如精神、人格、记忆临床表现2. 神经系统体征281. CSF压力常增高 淋巴细胞数 蛋白含量 糖 n 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据辅助检查292. CT&MRI证实:与隐球菌可能有关的 W颅内占位性病变 W感染源 W脑积水等3. 肺部X线可见:类似结核病灶肺炎样改变 肺占位病变辅助检查30r 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病(如癌症艾滋病皮质类固醇治疗)r 病程: 慢性隐袭r 临床表现: 脑膜炎症状体征等r 确诊: CSF墨汁染色检出隐球菌1. 诊断诊断&鉴别诊断31 其他亚急性慢性脑膜炎：病原学检查 结核性脑膜炎 梅毒脑膜炎：颅底脑膜炎多见CSF病原体检查可鉴别 脑脓肿

10、&部分治疗的化脓性脑膜炎CSF&CT增强扫描可鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断321. 抗真菌治疗 +两性霉素B: 是目前药效最强的抗真菌药物， 需逐渐增量 +氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 +5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差治疗2. 对症&全身支持治疗颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成脑积水: 侧脑室分流减压术防治并发症 33本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月治疗者常见并发症&神经系统后遗症, 在数年 内病情反复缓解&加重 预后34男性19岁，咽痛咳嗽，发热

11、39 ， 经5天后好转，2周后出现四肢末端 麻木、无力，逐渐加重，于第三日 四肢呈完全性下运动神经元瘫痪， 呼吸困难，双眼闭不严，面无表情 ，构音障碍，不能吞咽。首先应想 到的诊断：l散发性脑炎；急性脊髓炎；GBS ；周期性麻痹；急性脊髓灰质炎35男性21岁，发热38 ，周身不适， 3天后好转。7天后，先觉双下肢无 力，逐渐加重，次日双下肢完全瘫 痪，二便潴留，胸6以下深、浅感觉 消失。腰穿压颈通畅，脑脊液无色 透明，化验正常。应考虑的诊断：lGBS；急性脊髓硬膜外脓肿；脊 髓出血；急性脊髓炎；急性脊髓 灰质炎 36某患，讲话缓慢，走路蹒跚，睁 眼、闭眼站立均有倾倒现象。病 变部位最大的可能是

12、：l小脑l前庭系统l脊髓后索l基底神经节l丘脑37男60岁，走路时双脚有踩棉花感 ，睁眼站立稍不稳，闭目站立不 稳明显加重，查体双下肢深感觉 障碍 。其病变部位：l小脑l脊髓后索l脊髓侧索l脊髓后角l大脑额叶38格林-巴利综合征患者发病后第七天 ，出现舌咽、迷走神经功能障碍， 四肢瘫痪，呼吸肌麻痹，首要的处 理是lA、应用肾上腺皮质激素 lB、及早进行鼻饲 lC、应用抗菌素lD、气管切开，辅助呼吸 lE、应用B族维生素39有关面神经炎的治疗，哪一个不 正确？ lA、使用皮质类固醇激素治疗lB、维生素B族药物 lC、肌注抗生素lD、理疗 lE、康复治疗40新型隐球菌脑膜炎常通过下列哪 条途径发病

13、lA 输血 lB母婴传播 lC上呼吸道侵入 lD经周围神经上行入颅内 lE经血管鞘入颅内41有关面神经炎，下列不正确的是 ： lA、是面神经的急性非特异性炎症lB、常单侧受损lC、累及面部所有表情肌及咀嚼肌lD、可伴味觉障碍及听觉过敏lE、急性期治疗的关键是应用肾上腺皮质 激素4229岁,女,二周前出现双下肢无力,次日双 上肢亦感沉重,并双眼睑闭合不全,一周后 不能行走,双上肢不能抬举,今上午声音嘶 哑,胸闷,气促,无排尿障碍。l最可能的诊断是:lA.重症肌无力lB.急性脊髓炎lC.格林-巴利综合征lD.桥脑肿瘤lE.周期性麻痹4329岁,女,二周前出现双下肢无力,次日双 上肢亦感沉重,并双眼

14、睑闭合不全,一周后 不能行走,双上肢不能抬举,今上午声音嘶 哑,胸闷,气促,无排尿障碍。l 最重要的辅助检查:lA.肌电图lB.头颅CTlC.脑脊液检查lD.血生化检查lE.头颅正侧位片44一名20岁男子,左耳疼痛、闭目不全、左 口角流涎3天。检查:左外耳道有较密集 疱疹,左额纹消失、左Bell征(+)、左闭嘴 无力,其余神检正常,以下哪项治疗为不当 的?lA.口服维生素B族药物lB.局部保温lC.大量皮质类固醇类药物治疗lD.保护左眼结膜、角膜lE.按摩左侧面肌45面神经炎应防止发生l面肌萎缩l口腔感染l下颌关节脱位l面肌痉挛l角膜溃疡46AIDP起病1周必有的症状l四肢迟缓性瘫l肌肉萎缩l

15、二便潴流l四肢手套袜套样感觉减退l脑脊液蛋白细胞分离现象47GBS特征性改变l末梢型感觉障碍l四肢迟缓性瘫l颅神经损害l神经根性疼痛l脑脊液蛋白细胞分离48左侧面神经炎的主要表现l左眼睑不能闭紧，露齿口角歪向左侧l左眼睑不能闭紧，露齿口角歪向右侧l眼睑闭合正常，露齿口角歪向左侧l左眼睑不能闭紧，露齿口角无歪斜l眼睑闭合正常，露齿口角歪向右侧49患者男性23岁。既往体健,两周前出现双 下肢无力伴尿潴留而入院。检查发现:双 下肢肌力级,脐以下感觉缺失。入院后 进行腰穿,脑脊液检查结果正常l在本病的病因中,最不可能的因素为:lA.细菌感染lB.病毒感染lC.疫苗接种lD.免疫反应lE.不明原因50患者男性23岁。既往体健,两周前出现双 下肢无力伴尿潴留而入院。检查发现:双 下肢肌力级,脐以下感觉缺失。入院后 进行腰穿,脑脊液检查结果正常l患者已住院治疗2个月,生活尚无法自理,今后应 采取哪一种方法可获得较佳效果?lA.继续应用糖皮质激素lB.增加营养摄入lC.加大B族维生素剂量lD.加强肢体功能锻炼lE.手术治疗51