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1、 1、了解淋证的发病原理和辨病知识。2、掌握淋病的辨证要点和治疗原则，各种淋证的证治及相关联系。目的要求：一、概述证名淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。历史沿革 1淋证证的概念和症状 概念首见于内经，素问六元正纪大论云： “阳明司天之政，初之气，小便黄赤，甚则淋 。”（1）内经“淋”、“癃”假借互通素问 宣明五气：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”素问 奇病论：“有癃者，一日数十溲，此不足也 。”研经言释淋：“灵枢本草有五癃。癃闭之名，而 仲景以下诸书并无之，考杨上善太素注：癃，淋也。因 此淋癃乃一声之转。”三因极一病证方论淋闭叙论：“淋，古谓之癃， 名称不同也
2、。癃者，罢也；淋者，滴也。” （2）后世少数医家仍称“淋”为“癃” ，或互用 医宗金鉴 小便闭癃遗尿不尽总括 ：“膀胱热结为癃闭，寒虚遗尿与不禁 。闭即尿闭无滴出，少腹胀满痛难忍。癃 即淋沥点滴出，茎中涩痛数而勤。” 医宗必读 淋证：“淋证，即癃证 也，小便不通谓之闭，小便淋沥谓之癃。 ” （3）多数医家认为“淋”与“癃”是两 个不同的病证 医阶辨证：“癃，少腹满，小便 闭而不痛。淋，小便淋沥，茎中痛。”症状描述 金匮要略消渴小便利淋病脉证对淋证的症状有详细 的描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐 中。” 证治要诀淋闭：“小便涩痛，常急欲溺，及去点滴 ，茎中痛不可忍者，此五淋病。”
3、顾氏医镜 症方发明 淋：“淋者，欲尿而不能出， 胀急痛甚，不欲尿而点滴淋沥。” 杏苑生春 诸淋：“淋者，小水淋涩作痛；沥者，淋 沥不断之状。” 医学津梁 淋闭：“淋证小便淋沥，欲去不去， 不去又来，痛不可忍，甚者闭塞，令人闷绝。”2.淋证的分类 （1）按照临床表现分 华氏中藏经论诸淋及小便不利：“诸 淋状候变异，名亦不同，则有冷、热、气 、劳、膏、砂、虚、实之八种耳。” 医方类聚食医心鉴论七种淋食疗诸方 ：“七淋者，石、气、膏、劳、热、血 、冷等，名为七淋也。” 医学心悟热淋：“淋有六种， 一曰石淋二曰膏淋三曰气淋 四曰血淋五曰劳淋六曰冷淋 。” 外台秘要五淋方：“集验论五淋者， 石淋、气淋、
4、膏淋、劳淋、热淋也。” 本草纲目百病主治药癃淋：“五淋者 ，热淋、气淋、虚淋、膏淋、沙石淋也。 ” （2）按照生理特点、病因、起病情况分 沈氏女科辑要 子淋：“妊娠淋曰子淋。” 女科产后编 患淋：“由产后虚弱，热客于 脬中，内虚频数，热则小便淋涩作痛，曰淋。” 笔花医镜 膀胱部：“老淋者，老人思色， 精不出而内败，大小便牵痛如淋。” 普济方 小便淋秘门：“夫卒淋者，缘下焦 有热，传于膀胱。其候卒然小腹急痛，小便淋 沥数涩痛，故谓之卒淋。”3淋证证的病因病机 （1）与热有关：金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治 云：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。说明热 邪是淋证发生的原因。 （2）与全身性疾病
5、有关：华佗中藏经论诸淋及小便不 利：“诸淋者，冒热饮酒，过醉入房，渴散精神，劳 伤血气。”还提出“思虑未宁”亦是其病因。 （3）肾虚膀胱热：巢元方在诸病源候论淋病诸候一 节中指出肾虚膀胱热是淋证的病因病机，“诸淋者，由 肾虚而膀胱热故也。”并指出肾虚、膀胱热所致的症状 表现：“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩则 淋沥不宣，故谓之淋。”4 .淋证的鉴别 （1）与癃闭、遗溺鉴别 丹溪心法 淋：“不通为癃，不约为遗，小便滴沥涩 痛者谓之淋，小便急满不通者谓之闭。” （2）与小便多鉴别 证治要诀 小便多：“若小便常急，遍数虽多，而所 出常少，放之复急，不涩痛，却非淋证。亦有小便毕， 少顷忽再出些
6、少者，多因自忍溺，或忍尿行房事而然。 ” （3）与转胞鉴别 沈氏女科辑要 子淋转胞：“妊娠淋曰子淋，小便不 出曰转胞。子淋小便频数，点滴而痛。转胞频数，而溲 少不痛。淋属肝经阴亏火炽，转胞因膀胱被胎压住。” （4）与胞痹鉴别 医阶辨证 气淋胞痹辨：“气淋，浊有余沥，少腹满 而痛，脐下妨闷；胞痹，小便不通，少腹满而痛。” （5）与浊证鉴别 证治准绳 赤白浊：“浊者，虽便时茎中如刀割火灼 ，而溺自清，惟窍断时有秽物，如疮脓、目眵，淋漓不 断。” 医阶辨证 膏淋白浊辨：“膏淋，败精凝结而为痛， 溺窍塞，出不快，故痛。白浊，败精流溢而不痛，肾气 虚脱，故不痛。” （6）与溺血鉴别 类证治裁浊淋：“溺血
7、症，其原由于肾虚，非如血 淋因乎湿热。但以痛不痛为辨，痛者为血淋，不痛为溺 血也。”4治疗疗 因淋证的病因认为与热有关，故诸多医 家多从热治淋。但随着经验的积累，逐 渐认识到对不同的淋证应采用不同的方 法。尤怡金匮翼诸淋认为：“散热 利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏 、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴 可也。” 证治准绳淋：“初起之热邪不一，其 因皆得传于膀胱而成淋，若先治其所起之 本，只从未流胞中之热施治，未为善也。 ” 景岳全书淋浊：“治淋之法，凡热者 宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜 补，阳气不固者宜温补命门，” 脉因症治淋：“有气虚则不行，血虚 则气不升，痰多则气塞则气不运。治法
8、： 气虚补气，血虚补血，痰多导痰。”淋证治禁 金匮匮要略消渴小便（不）利淋病脉证证 并治： “淋家不可发汗，发汗则必便血 。” 丹溪心法 淋：淋证“最不可用补气 之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩， 热得补而愈盛，水窦不利，加之谷道闭 遏，未见其有能生者也。” 医衡 淋病证治：“血分之病，不可 偏宜人参白术，补剂之中加以木通、栀 子之属。”5转归转归 （1）本病有反复发作的特点：诸病源候论 淋病诸候中指出：“宿病淋，今得热而发者 。” （2）淋证之间可以相互转化：尤怡金匮翼 诸淋中指出诸淋之分并非绝对，它们之间可 能相互转化：“初则热淋血淋，久则煎熬水液 ，稠浊如膏如沙如石也。”二、病因病机膀胱
9、湿热脾肾亏虚肝郁气滞膀胱气化失司水道不利淋证甘肥酒热下阴不洁劳心过度恼怒伤肝 气火郁于膀胱 秽浊之邪侵入下焦 心火亢盛 移于小肠肝郁气滞 气郁化火湿热蕴结膀胱气化失司淋证热博于肾 流入于胞溺热痛 热淋热灼阴络 迫血妄行湿热煎熬 炼液成石脂不循常道石淋膏淋血淋气淋脾失运化 积湿生热湿热阻络久淋不愈 禀赋不足 年老久病劳欲过度湿热耗伤 正气不足 脾 肾 亏 虚中气下陷气淋劳倦伤脾 纵欲伤肾体质虚弱 脾肾不足不能统血阴虚火旺 络损血溢肾虚劳淋脾虚血淋肾气虚衰 下元不固膏淋 遇劳即发病位：肾、膀胱，与肝脾有关病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病性：实证湿热、气滞虚证脾肾不足虚实夹杂*久病，热伤阴，湿遏
10、阳正虚邪恋*正虚易感外邪病机转化：虚实转化虚 正气不足，实邪易客 实实 湿热未尽，正气已伤 虚各类型间转化热淋 热伤血络 血淋石淋 并发 血淋、热淋总归：“肾虚，膀胱热”三、诊断临床症状：膀胱刺激征、小腹拘急、腰部酸痛、病久反复发作。体征可有发热（感染）小腹压痛（膀胱炎）肾区叩击痛（肾结石、肾盂肾炎、肾积水等）实验室检查：血、尿常规、尿培养、泌尿系超声、腹部放射线、肾盂造影、膀胱镜等。与西医相关性疾病关系：尿路感染尿路结石泌尿系肿瘤 乳糜尿尿路感染：膀胱穿刺定性培养有细菌生长。导尿细菌定量培养 105/ml 清洁中断尿定量培养 105/ml 。临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，结果细
11、菌数均 105/ml ，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。2鉴别诊断尿短频涩，与癃闭鉴别：癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无， 无尿痛。血淋与血尿鉴别：血尿者尿时无痛。膏淋与尿浊鉴别：排尿时无疼痛滞涩。四、辨证论治（一）辨证要点辨淋证的证侯特征辨淋证类别辨证候虚实辨标本缓急淋证的证侯特征：小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。各种淋证特殊表现：热淋：尿时灼热刺痛。血淋：溺血而痛气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿有余沥。石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断， 尿线变细，或伴肾绞痛征。劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。辨证候虚实实：起
12、病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足辨标本缓急 本正气、病因、旧病标邪气、症候、新病（二）治疗要点治疗原则：实则清利虚则补益具体方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不宜过腻，以防湿热留恋（三）分证论治热淋症状：共症+热淋特征+湿热舌脉小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司治法： 清热利湿通淋方药： 八正散加减：（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用。（2）
13、若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火、利湿热；（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。 （4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。（5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。（6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等清热利湿之品。石淋症状：共症+石淋特征尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华阴虚：五心烦热，腰酸隐痛辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路治法： 清热利湿，通淋排石 方药：石苇散 加减： 加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚 加行气补气药有助
14、于推动砂石的排出 加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石 肾绞痛 加芍药、甘草缓急止痛 加台乌、木香行气止痛 加田七、琥珀末去瘀止痛 尿血 加小蓟、生地、藕节凉血止血 病久气血两虚合八珍汤气淋 实证症状：共症+气滞之实证小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉沉弦。辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利 治疗：利气疏导 方药：沉香散 加减：若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。日久气滞血瘀，加红花、赤芍、牛膝活血行瘀平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晄白，纳少神疲，腹胀便溏，舌
15、淡脉虚细辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳治法：补中益气方药：补中益气汤加减：可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补 气血健腰肾而不腻之品 气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子 、牛膝，以益气养血，脾肾双补血淋：实证症状：共症+血淋特征+实热症状小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹 疼痛心烦，苔黄，脉数辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行治法：清热通淋，凉血止血方药：小蓟饮子加减：可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血虚证症状：共症+血淋特征+阴虚症状尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦 失眠，口干咽燥，舌红干脉细数辨证要点：
