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1、病 例病例：患者，女，40岁，不规则阴道 流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样 肿物，触之易出血，子宫大小正常， 活动良，宫旁无明显增厚。问题：如何处理，可否手术？子宫颈癌 Carcimoma of Cervix uteri子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个 最常见的恶性肿瘤。据统计80年代在全世 界每年新发子宫颈癌为461万，死亡为20万 以上。我国每年新病例为13.15万，约占总 数1/3。据我国70年代全国死亡回顾调查统 计，每年全国有70万人死于恶性肿瘤，其 中子宫颈癌死亡人数为5.3万。概 述本病的发病有明显的地理差异。发病率 最高在发展中国家，尤其是
2、亚洲、南美洲及 非洲的一部分地区。最低在澳大利亚、新西 兰、南欧、北美。地理分布反映了宫颈癌的 发病与经济发展有关，但不是唯一因素。从 地理分布还可看出对性行为持保守态度的国 家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率 均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威 特。（Muir 1987）。在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不 论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村 高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西 段的高发地带。 近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细 胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降 。死亡率也随之不断下降。概 述病 因 Etiology病因至今尚未完全清楚。根据国内外资 料认为
3、其发病与下列因素有关： 性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱、在18 岁以前有性生活或20岁结婚，因此时其下生 殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上 皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一 旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关 系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄 在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍 。分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产 密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩13 次患病率最低（110.38/10万），分娩7次 以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性 增高所致。病 因 Etiol
4、ogy男性性行为及有关因素：宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危 男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其 妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高36倍。病 因 Etiology某些病毒感染 Centain infection with virus：近年大多研究表明通过性交感染某些病毒 如：单纯泡疹病毒II型（herpes simplex virusII HSV-2）、人类乳头状瘤病毒（ human papplloma virus HPV）、人类巨细胞 病毒（human cytomegal
5、ovirus HCMV）。HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要 作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫 颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上 ，而对照组仅为14.14%57.14%。病 因 EtiologyHPV感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增加时，其患宫颈癌危险性亦随之增 高，但究竟哪一种是直接原因还不清楚。总之发病不是单一因素，各种因素之间有无 协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险 因素有待进一步研究。病 因 Etiology宫颈癌的组织发展1.宫颈上皮的生理： 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，颈管阴道部被覆上皮为鳞状上 皮，两者的交接部位在宫颈外口
6、，称此交界 部为“原始鳞柱交接部或鳞柱交界 (Primitive squimv-columnar junction 、 Physiologic squimv-columnar junction)”。此交界并非固定不变，当体内雌激素水平 增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌 激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内 部。这种随体内雌激素水平变化而移动的 鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接 部间所形成的区域称移行带区（ transformation zone），此为宫颈癌好发部 位。宫颈癌的组织发展关于 E2什么时间E2 新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时，青
7、春期卵泡 发育期，生育期，尤其是妊娠期，这时E2 。什么时间E2 幼女期来自母体的E2消失，绝经期卵巢萎缩。在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐 渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种： 1).鳞状上皮化生Squamous metaplasia当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于 阴道的柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道 液PH值为4.55.5，偏酸，羊水PH为7.07.5 ，尿PH为5.56.5，PH=7.0变兰，试纸）， 移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增 生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮 脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同 于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非 典型增生（更不能把
8、它认为是癌）。宫颈癌的组织发展2).鳞状上皮化Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。宫颈癌的组织发展2.子宫颈癌的形成过程 ：Development of cervical carcer 当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来 致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行 带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮 可向非典型方向发展： 不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊 乱，核深染，核异型，核分裂相。这种变 化称为鳞状上皮不典型增生cervical dysplasia 。宫颈癌的组织发展宫颈上
9、皮细胞部分或大部被不同程度异 型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层发 展的异常分化，根据其上皮异常方化的程度 将宫颈不典型增生为分为三度（III级）： 轻度（I级）mild (grade I)病变局限在上皮层 下1/3； 中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上 皮层下2/3； 重度（III级）severe (gradeIII)病变几乎累及 全部上皮层（上1/3）。宫颈癌的组织发展当诱发不典型增生的病因继续存在时，这 些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸 润癌。什么叫宫颈原位癌（carcinoma in situ）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，
10、也称为上皮 内癌（这是1932年由Broders 首先提出）。宫颈癌的组织发展60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传 等研究发现宫颈不典型增生细胞在性质上与 原位癌相同，认为二者是同一个病变的系列 变化，只是程度上的区别，因此，Richart于 1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念：宫颈 癌的癌前病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）此名称包括了所有的癌前病 变和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展 的病理过程，目前已被国内外学者较为广泛 采用。宫颈癌的组织发展分 级根据病变程度CIN又分为三个级别：CIN I 级：mild dysplasia 轻度不
11、典型增生CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生CIN III级：severe dysplasia + CIS 重度+原位癌各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一 般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越 多，据有关资料统计轻中度有10%15%，重 度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆 转）。防 治普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。积极治疗宫颈炎，注意高危因素。CIN 诊断及治疗。病 理 Pathology子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占 90%95%，腺癌仅占5%10%，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行 带区。1.大体 Gross appea
12、rance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫 颈糜烂，浸涧癌时可有四种不同类型。1).Exophytic growth 外生型：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向 外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大 小不等菜花状。2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面 较光滑，故又称浸润型。病 理3).Ulcerative 溃疡型：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。病 理2.镜下 Micr
13、oscopic Examination 1).镜下早期浸润癌Microinvasive Carcinoma关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般 认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细 胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进 而出现膨胀性间质浸润。 镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超 过mm。 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不 超过mm，宽度不超过mm。病 理2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过mm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。病 理根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不
14、同。I 级，分化较好，愈后较好，年生存率 68.3%。III 级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生 存率不足20%。以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌 仅占5%10%，有的病例二者并存：鳞腺 癌，愈后差。病 理转移途径 Routes of the spread三种：1.直接蔓延 Direct extension2.淋巴转移 Lymphatic metastasis3.血行转移 Blood vessel teransport 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道 转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤、 宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下 累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直 肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道
15、梗阻，输尿管 和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴 结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或 骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结 。血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、 骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管 ，经体循环转移所致。转移途径临床分期 Clinical staging正确的临床分期对估计病变范围，选择 治疗措施，判断预后都是很重要的。分类方 法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联 盟FIGO、美国癌症联合会AJCC及国际抗癌协 会UICC，相应对此作了定义。妇癌疗效年报 于1991、及我国肿瘤诊治规范宫颈癌分册（由吴爱茹教授等编）整理。分期为修订 后的临床分期。分期时应注意
16、事项1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至 宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。2. 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌 性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直 达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为 III 期。3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水 或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I 期或 II 期者，也应定期为 III 期。 临床表现 Clinical Characteristics症状Symptomy ：子宫颈癌患病年龄跨度较大，1585岁， 年龄高峰为50岁左右，3040岁者近年有增多。一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体 征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩 者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有 症状主要如下：症 状1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血 Contact bleeding 轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量 可多可少，也可有经期延长，经量多。早 期流血量少，晚期如病
