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1、肺结核的诊断和治疗目的和要求目的和要求n n掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应 和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨 药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯 血的处理血的处理n n熟悉肺结核的熟悉肺结核的X X线特点及与病理变化的关系，线特点及与病理变化的关系， 病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验 ，卡介苗接种，卡介苗接种主要内容主要内容概述概述 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准
2、诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗概概 述述结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、耐药菌的出现及扩展、HIVHIV、控制规划的不、控制规划的不 完善导致全球结核病疫情明显上升完善导致全球结核病疫情明显上升迟发型迟发型(型变态反应型变态反应) )1. 1.型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介导的。此型反细胞介导的。此型反 应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原242448h48h后才出现后才出现 高峰反应，故称迟发型变态反应高峰反应，故称迟发型变态反应2.2.机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，T
3、T细胞转化为致敏淋巴细细胞转化为致敏淋巴细 胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时， 致敏致敏T T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多 淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的 炎症反应，甚至引起组织坏死炎症反应，甚至引起组织坏死3.3.发病过程中没有抗体或补体的参与发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 发病机制耐药性耐药性概念：固体培养基中概念：固体培养基中,INH
4、1g/ml,SM ,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药仍能生长的结核菌称该药 耐药菌耐药菌天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药 A 不断繁殖B 细胞内菌（酸性抑制）C 偶然繁殖D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢 快病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图（36周后）再次2至3天后局部红 肿,溃烂 ，播至 全身、 死亡初次+10至14天后局部红 肿，表 浅溃烂 ，然后 愈合结 痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象病理改变病理改变取决于结核杆菌的数量、毒力、
5、取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变n渗出n增殖1 1渗出性病变渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有 中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润， 纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞 和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆 菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶 、大至肺段、肺叶的结核性肺炎、大至肺段、肺叶的结核性肺炎 2 2增殖性病变（结核结节增殖性
6、病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cellLanghans giant cell） 郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部外围：类上皮细胞成层状排 列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分 布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米， 可相互融合肺结核病（结核结节）（二）病变进展改变（二）病变进展改变1.1.干酪样坏死干酪样坏死2.2.液化与空洞形成液化与空洞形成3.3.播散播散n n组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核 碎裂、溶解、坏死碎裂、溶解、坏死n n坏死组织呈黄色，似乳
7、酪样的半固坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固 体或固体物质，故称干酪样坏死体或固体物质，故称干酪样坏死1.干酪样坏死n n干酪样坏死病变出现液化，经支气管排干酪样坏死病变出现液化，经支气管排 出后，即形成空洞出后，即形成空洞n n其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的 结核杆菌结核杆菌2.液化与空洞形成n n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心 、肺动脉造成肺内血行播散、肺动脉造成肺内血行播散n n进入肺静脉造成全身性血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散n n通过支气管播散到其他肺部通过支气管播散到其他肺部3.播 散n n消散：消散：渗
8、出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索留少许纤维条索n n纤维化：纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶，形成纤维化灶n n钙化：钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变临床表现临床表现（一）症状（一）症状n n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消 瘦、食欲不振瘦、食欲不振n n呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中
9、带血呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血 丝或咯血、胸痛等丝或咯血、胸痛等n n结核血行播散时可有高热结核血行播散时可有高热 （二）体征取决于病变性质和范围望 触 叩 听浸润性肺结核望 触 叩 听结核性胸膜炎 并胸腔积液望 触 叩 听干酪样肺炎望 触 叩 听继发性肺结核 所致毁损肺（一）影像学（一）影像学特点：特点：“ “新老新老” ”并存，无特异性并存，无特异性方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CTCT（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊依据确诊依据方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维
10、支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验旧结素旧结素(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h结果判断：硬结直径结果判断：硬结直径5mm 5mm 阴性，阴性，5 59mm 9mm 弱阳性，弱阳性，101019mm 19mm 阳性，阳性，20m
11、m20mm或水泡、硬结、坏死强阳性或水泡、硬结、坏死强阳性诊断标准肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查确定有无活动性 分类（传染性） 治疗诊断要点I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核肺结核分型( (一一) )原发型肺结核原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶+ +引流淋巴管炎引流淋巴管炎+ +肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核n n纵隔淋巴结纵隔淋巴结: :气管旁、气管前和腔
12、静脉后淋巴结增大气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大n n肺门淋巴结肺门淋巴结: :单侧或双侧淋巴结增大单侧或双侧淋巴结增大n n纵隔和肺门淋巴结均增大纵隔和肺门淋巴结均增大n n增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度 较均匀，可见钙化较均匀，可见钙化n n增强扫描呈环形强化增强扫描呈环形强化原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶( (二二) )血行播散型肺结核血行播散型肺结核n n急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核n n亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核急性
13、粟粒型肺结核n n细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质 内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶 裂旁和胸膜下裂旁和胸膜下n n可融合较大的结节影可融合较大的结节影n n可伴有小的肺泡性渗出病变可伴有小的肺泡性渗出病变双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核新老病灶重叠新老病灶重叠细小结节影细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变还可有小的空洞性病变（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核n n多位于两肺
14、上叶后段或下叶背段多位于两肺上叶后段或下叶背段n n包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球 ，纤维空洞性肺结核等，纤维空洞性肺结核等n n渗出性病变渗出性病变n n呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不 清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的 播散性结节，沿支气管血管束分布播散性结节，沿支气管血管束分布n n局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管 束增粗和支气管管壁增厚束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核n n增生性病变增生性病变n n病变可为一个或几个，密度增高，清楚病变可为一个或几
15、个，密度增高，清楚n n多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在时存在浸润性肺结核n n干酪样肺炎干酪样肺炎n n大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大或小的斑片状阴影，可占据一个肺 大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀 样空洞或小的不规则空洞样空洞或小的不规则空洞n n病变周围、一侧或两侧肺内可见支气病变周围、一侧或两侧肺内可见支气 管播散病灶，呈小结节状或密度不均管播散病灶，呈小结节状或密度不均 的斑片状影像，沿支气管血管束分布的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型n n结核球结核球n n通常边缘光滑，或不太光滑，有小的通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起棘状突起n n多数密度均匀，中心可见钙化多数密度均匀，中心可见钙化n n周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上 肺结 核球 钙化慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核n n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n n周围有大量纤维条索周围有大量纤维条索n n肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管 扩张扩张n n
